刘铁成,刘国梁,柳克祥,周升柱,岳 静,路 畅,张 奇,李树岩

（1.吉林大学第一医院 心血管内科,吉林 长春 130021;2.吉林大学第二医院麻醉科;3.吉林大学第二医院心血管外科）

近年来,微创外科技术的迅速发展使得后腹腔镜手术成为治疗肾上腺肿瘤的金标准。利用腹腔镜经腹膜后径路对肿瘤进行切除,创伤小,恢复快,患者住院时间短,费用大大降低,明显优于传统的开放手术[1]。但是手术部位、体位、腹膜后间隙CO2充气以及高碳酸血症等因素使患者呼吸、循环和内分泌系统病理生理发生显著改变。盐酸右美托咪定为新型的α受体激动剂,可以镇静、镇痛,同时,还具有抗交感神经兴奋,减少应激反应等作用。本文旨在观察右美托咪定在非功能性肾上腺肿瘤后腹腔镜切除术中的应用效果,从而评价其稳定血流动力学和减少应激反应的有效性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅡ-Ⅲ级择期行后腹腔镜手术患者40例,年龄20-65岁,性别、体重不限;排除糖尿病患者,术前无神经、精神疾病史或其他原因不易合作者,无长期服用镇静类药物史。

1.2 麻醉方法 受试者入室后开通静脉输液通道,桡动脉穿刺置管监测ABP,颈内静脉穿刺置双腔导管监测CVP,并常规连接监护仪,监测心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）。术前10min N组给予右美托咪定负荷剂量:1μg/kg静脉输注,负荷剂量后即开始给予维持剂量:0.4-0.5μg/kg/h持续输注。Y组给予等量生理盐水持续输注。麻醉诱导:两组均给予静脉输注咪达唑仑0.04 mg/kg,芬太尼6μg/kg,丙泊酚1-2.5mg/kg和顺阿曲库铵0.15 mg/kg,待患者意识消失,肌肉松弛后,行气管插管,监测PetCO2,连接麻醉机行机械通气。

麻醉维持:以瑞芬太尼0.3μg/kg.min,丙泊酚4-12mg/kg.h维持。术中间断静脉推注顺式苯甲磺酸阿曲库铵维持肌松。手术取健侧侧卧腰桥垫高位,腹膜后间隙充气压力由气腹机自动控制在14 mmHg,适当调整通气频率,维持PetCO2在35-45 mmHg之间。同时给予输注晶体液、胶体液行急性扩容并维持中心静脉压在10-12 cmH2O及硝普钠控制血压。若探查、分离肿瘤时血压升高＞150 mmHg时,给予静注硝普钠或酚妥拉明降压;心率＞110次/min时,使用艾司洛尔0.5mg/kg静脉注射以调控心率;阻断和切除肿瘤时立即停注降压药,若血压低于90mmHg,及时给予去甲肾上腺0.05μg/kg/min缓慢泵注射维持动脉压。同时,在CVP监测下快速输入胶体液,直到血压回升后,并逐渐减少去甲肾上腺素用量。腹膜后气体排净后,停止输注丙泊酚和瑞芬太尼,术毕停用右美托咪定。

1.3 观察指标 麻醉过程中持续监测ECG、SBP、DBP、MAP、HR、SPO2及 PetCO2;记录麻醉前 10m in（T1）,插管后1 min（T2）,后腹膜腔充气后10 m in（T3）,切皮时（T4）、探查时（T5）、缝皮时（T6）、术毕拔除气管导管后1 min（T7）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和血糖变化。

1.4 统计学分析 计量资料用均数±标准差表示,采用方差分析和t检验,计数资料用 χ2检验,非正态分布的资料用秩和检验,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组间患者年龄、体重、ASA分级、术前血糖、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05,见表 1）。

2.2 血流动力学变化 两组MAP在T2时点均比T1时点显著下降（P＜0.01）,N组T2-T7时点MAP与T1时点比较差异均有统计学意义（P＜0.05）,Y组T3、T7时点MAP与T1时点比较差异无统计学意义（P＞0.05）;两组HR在T2-T6较T1下降显著（P＜0.01）。两组T2-T7 MAP、HR比较差异均存在统计学意义（P＜0.05,见表2）。

2.3 血糖变化 两组患者T7时点血糖均较T1时点高（P＜0.05或 P＜0.01）;而且Y组与N组相比,T2-T6时点血糖水平均存在统计学差异（P＜0.05）,Y组在T7时点血糖水平显著高于N组（P＜0.01, 见表3）。

表1 患者一般资料（±s）组别 n 年龄/岁 体重/kg ASAⅡ/Ⅲ级 术前血糖/（mmol/L） 手术时间/m in N 组 20 46±7 57±5 8/12 4.91±0.43 76.5±11.3 Y 组 20 45±8 59±4 11/9 4.82±0.47 74.2±13.5注:各指标两组间比较均 P＞0.05

表2 两组患者不同时点 MAP、HR变化（±s,n=20）时间MAP/mmHg N组 Y组HR/（次/min）N组 Y组T1 90.2±10.3 89.2±11.4 88±10 89±7 T2 77.3±11.3 80.4±9.5 69±9 77±6 T3 81.6±8.3 89.3±10.2 71±8 76±7 T4 78.5±10.6 84.7±8.4 69±10 75±8 T5 80.7±9.5 85.6±11.2 68±9 77±6 T6 78.8±10.9 83.8±9.8 70±8 77±8 T7 87.5±10.1 91.2±11.5 71±9 98±10

表3 两组患者不同时点血糖情况（mmol/L,n=20）

2.4 其他血管活性药物的应用 记录两组患者在手术过程中应用血管活性药物（去甲肾上腺素、硝普钠、艾司洛尔、阿托品）的详细情况（见表4）,结果Y组用量明显高于N组（P＜0.05）。

表4 两组患者应用血管活性药物情况

3 讨论

右旋美托咪啶为美托咪啶的活性右旋异构体,具有抗交感、镇静和镇痛等作用,与美托咪啶相比,右旋美托咪啶对中枢α2肾上腺素受体激动的选择性更强,对α2肾上腺素受体是可乐啶的8倍[2]。因此,右旋美托咪啶与传统α2肾上腺素受体激动剂相比,其选择性更强、特异性更高、效能更大。目前已成为临床麻醉界备受关注的麻醉辅助药物之一。肾上腺非功能性肿瘤,指不产生或少产生肾上腺皮质激素,不分泌或少分泌儿茶酚胺,临床上不表现肾上腺皮质功能亢进的症状和体征,或不存在以高血压为主的儿茶酚胺血症一系列临床表现的肾上腺肿瘤[3]。治疗以手术治疗为主,但即使是腹腔镜微创手术方式,腹膜后间隙CO2气体可使机体产生一系列病理生理变化,加之手术刺激和特殊体位的影响,更易引起较为明显的应激反应。选择恰当的麻醉方法,合适的麻醉药物及剂量,改进麻醉技术能够有效地抑制不良应激反应。

本研究显示,两组患者相比,插管后各时点血糖水平均存在统计学差异（P＜0.05）,而且术毕拔管后1 min两组的血糖均较术前升高,但Y组升高程度高于N组,组间比较差异有统计学意义。由此说明应用右美托咪定可有效抑制麻醉及手术操作所致的机体应激反应。从研究结果中还可以看出,在插管、腹膜后充气、拔管等手术操作后Y组患者血压、心率均明显上升,而右美托咪定组变化差异无统计学意义。说明盐酸右美托咪定能够有效地抑制交感神经兴奋和手术刺激等应激反应所引起的导致血流动力学的巨大波动。

综上所述,右旋美托咪啶作为一种具有镇静、镇痛、抗焦虑及稳定血流动力学作用的新型α2肾上腺素受体激动剂,而且降低交感神经活性,增加迷走神经的兴奋性,从而抑制去甲肾上腺素的释放,降低血浆中儿茶酚胺的浓度,产生降低血压、减慢心率的作用,同时有效地减缓了手术应激反应,从而保证了血流动力学的相对稳定[4]。

[1]Nakagawa K,MuralM.Laparoscopic adrenalectomy:current statuswith a review of Japanese literature[J].Biomed Pharmacother,2000,56（11）:107.

[2]NicholsDP,Berkenbosch JW,Tobias JD.Rescue sedationwith dexmedetom idine for diagnostic imaging:a prelim inary report[J].Paediatr Anaesth,2005,15:199.

[3]E isenhoferG,R iversG,Rosas AL,etal.Adversed rug reaction s in p at ien tsw ith phaeoch rom ocytom a:in cidence,preven tion andm an agement[J].D rug Sa,f 2007,30（11）:1031.

[4]Kanazi GE,Aouad MT,Jabbour-Khoury SI,et al.Effect of low-dose dexmedetom idine or clonidine on the characteristicsof bup ivacaine spinal block[J].Acta Anaesthesiol Scand,2006（50）:222.