朱志华,李龙云,张闻宇

（吉林大学中日联谊医院麻醉科,吉林长春 130033）

全麻苏醒期躁动（emergence agitation,EA）为麻醉苏醒期的一种不恰当行为,表现为并存的兴奋、躁动和定向障碍。患者出现如肢体的无意识动作、挣扎、语无伦次、哭喊、呻吟或妄想等。在临床工作中我们发现胸科患者苏醒期躁动的比例较高。右旋美托咪啶为选择性α2受体激动药,有镇静、镇痛和抗焦虑作用。本研究观察右旋美托咪啶对开胸手术患者麻醉苏醒期躁动及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 拟在全麻下行择期开胸手术患者90例,年龄18-65岁,体重45-80公斤,ASAⅠ或Ⅱ级,随机分为三组。排除心、肝、肾功能障碍、慢性疼痛及精神类病史,无长期使用镇痛药及非类固醇消炎药过敏史。

1.2 麻醉方法 三组患者术前常规禁食、禁饮8 h,术前30 min肌注长托宁1 mg。入室后常规开放静脉通道,心电监护,左动脉穿刺监测动脉压Ⅰ、Ⅱ组患者分别给予0.3μg/kg、0.5μg/kg右旋美托咪啶,用0.9%氯化钠注射液配制成4μg/m l的浓度,Ⅲ组患者给予等量的0.9%氯化钠注射液,三组患者均以微量泵10分钟静脉注射完毕,然后开始麻醉诱导。用罗库溴铵0.8mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg行快速静脉诱导,气管插管后机械控制通气,麻醉维持吸入七氟醚1.0-2.0MAC,持续静脉泵注罗库溴铵0.08mg/kg/h-1、舒芬太尼0.1μg/kg/h-1,及0.2μg/kg/h-1右旋美托咪啶。术毕前30分钟停止泵药,术中持续监测血压、心电、血氧、呼末二氧化碳及七氟醚呼气末浓度和麻醉深度。维持血压在基础值±20%以内,PETCO2 35-45 mmHg,SPO2 95%-100%,BIS 40-60。术毕前5分钟停用七氟醚,氧流量调至6 L/min,患者清醒后拔除气管导管。

1.3 观察指标 记录右旋美托咪啶注射前（T0）,注射后（T1）,插管后 5min（T2）,清醒时（T3）,拔管后（T4）,5min（T5）,10m in（T6）的SBP、DBP和HR。记录手术时间、停药至清醒时间、躁动评分（1分,安静、合作、无躁动;2分,焦虑、激动、但可配合;3分,轻度躁动;4分,严重躁动,定向力障碍,不能合作。≤2分认为无躁动,≥3分认为有躁动）。

1.4 统计分析 采用SPSS3.0统计软件进行统计学处理,计量资料以均数±标准差（±s±s）表示,组内比较采用重复测量的方差分析,组间比较采用单因素方差分析,计数资料采用χ2检验。

2 结果

三组患者性别、年龄、体重、手术时间、停药至清醒时间差异无统计学意义。

与Ⅲ组比较,T1-T6时的Ⅰ、Ⅱ组SBP、DBP明显降低,HR明显减慢（P＜0.05）（表1）。Ⅰ组3例（10%）,Ⅱ组 1例（3.3%）,Ⅲ组 12例（40%）有躁动。Ⅲ组明显高于Ⅰ、Ⅱ组（P＜0.01）。

3 讨论

全麻患者术后躁动与多种因素有关[1],如术前焦虑、手术疼痛、麻醉用药等,尤其是开胸手术,术后躁动的发生率可高达55.13%[2],故本试验选择了胸科手术患者作为研究对象。很显然,全麻苏醒期躁动对患者术后的恢复是不利的。

中枢神经系统α2肾上腺素受体最密集的区域在脑干蓝斑,蓝斑是大脑内负责调节觉醒与睡眠的关键部位,右旋美托咪啶是高效和高选择性的作用于脑干蓝斑区的α2肾上腺素受体激动药,其受体选择性（α2∶α1）为1 620∶1[3]。右旋美托咪啶激动中枢蓝斑的α2肾上腺素受体,产生拟睡眠状态的镇静作用,并激动脊髓及脊髓上甚至外周的α2肾上腺素受体亚型产生镇痛作用,同时激动脑桥和延髓的α2受体,抑制NE的释放,有效降低机体的应激反应,产生良好的抗焦虑作用[4]。麻醉中应用可减少麻醉性镇痛药的用量,且不影响手术后苏醒,没有呼吸抑制。

表1 三组患者MAP及HR的比较（±s±s）指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBPmmHg 一 30 117.8±16.5 96.4±8.2a 99.3±8.7a 101.3±6.8a 110.2±7.0a 109.6±5.8a 110.2±7.8a二 30 108.8±11.3 90.0±9.9a 95.8±3.2a 98.8±4.8a 106.1±5.5a 102.3±2.8a 106.9±7.8a三 30 118.7±12.6 119.2±6.9 116.8±2.8 124.8±9.7 133.8±12.2 120.4±8.6 121.2±6.6 DBPmmHg 一 30 66.7±7.7 57.8±6.4a 62.6±5.8a 61.6±7.0a 65.2±6.2a 60.1±1.8a 64.1±3.7a二 30 63.2±10.9 50.6±2.8a 53.4±8.5a 58.7±4.8a 61.8±3.8a 54.0±5.3a 60.2±8.2a三 30 68.9±12.1 69.7±10.8 67.8±2.6 71.2±2.2 74.2±8.8 68.1±5.8 67.8±3.6 HR次/分 一 30 76.2±11.8 62.0±7.0a 65.6±2.9a 72.6±9.8a 74.2±7.2a 70.5±8.5a 68.8±0.8a二 30 82.1±14.5 59.8±7.8a 60.0±8.0a 71.7±5.6a 70.7±5.8a 66.7±8.4a 62.1±1.1a三 30 77.3±8.9 79.2±9.2 83.6±3.6 88.2±6.8 86.4±4.2 82.4±7.5 76.6±6.1注:与Ⅲ组比较,a P＜0.05

李彦文等[5]发现应用不同剂量（0.5-1.5μg/kg）右旋美托咪啶,受试者可产生明显镇静效应,不同剂量组的镇静强度相似,并未显示出剂量依赖性的镇静效应,但可延长镇静的持续时间。故本实验选择了小剂量0.3μg/kg、0.5μg/kg输注,及小剂量0.2μg/kg/h术中维持[6],使患者麻醉苏醒期的时间并未延长,但术后躁动患者明显减少。

本研究观察到应用右旋美托咪啶后患者血压、心率有下降,其原因可能是右旋美托咪啶与脑干的血管舒缩中枢的α2肾上腺素受体结合,抑制中枢去甲肾上腺素的合成与释放,使交感中枢张力下降,同时加速迷走神经反射,使血压、心率产生变化[7]。但本研究由于右旋美托咪啶用量小,所以并未明显影响患者生命体征,且在苏醒拔管前后患者应激反应小,循环稳定。

综上所述,在小剂量范围内右旋美托咪啶可明显减少麻醉苏醒期躁动,且不影响手术后苏醒,没有呼吸抑制,可应用于较大手术或易发生术后躁动的人群。

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