俞明辉，谌剑飞

尽管中药注射剂对常见病、某些西药难治的疾病具有一定的治疗优势，动物实验和临床实践也表明，其与西药合理联合使用在心脑血管病中可显示中医药治病特色，提高临床疗效。但也不得不重视中药注射剂的另一弊端，即由其广泛应用所引起的药物不良反应（ADR）在日益增多，发生死亡的病例也屡有报道［1］，因此医护人员应高度关注，从源头生药选择、生产流程、质量检验、临床适应证、全程护理、输注观察等多方面注意。现就心脑血管疾病患者使用中药注射剂发生的药物不良反应综述如下。

1 对心脑血管病患者易引起不良反应的中药注射剂

临床观察到ADR中药注射剂药物品种主要有清开灵、川芎嗪、葛根、降纤酶、丹红、复方丹参。因心脑血管病上呼吸道感染引起中药注射剂不良反应的品种有鱼腥草、双黄连、穿琥宁等。还有刺五加、血栓通、苦碟子、银杏达莫注射液、香丹注射液、灯盏花、脉络宁、生麦注射液等［2］。尽管卫生部近年发布的全国药物不良反应仍以西药注射剂为最多，但最近的“要严格掌握使用中药注射剂的适应证”警示，应引起临床的高度重视。

2 中药注射剂不良反应的主要临床表现

观察2003年—2010年心脑血管病患者中药注射剂不良反应，其主要临床表现排序如下：①急性过敏反应，绝大多数患者突感胸闷、心悸、气促，或恶心、呕吐、发热、寒战、全身不适；少数患者出现神志淡漠、面色苍白、大汗淋漓、血压下降等休克症象。②药物性皮疹，皮肤瘙痒，四肢或躯干出现红色皮疹或红斑。③神经系统症状，用药后出现头痛头胀、焦虑烦躁，或肢体麻木。④血液系统变化，血小板减少、降纤酶所致的凝血酶原和纤维蛋白原降低等［3］。不良反应出现时间均在用药输液后发生，最短为数分钟，多在0.5h～1h之内，最长3d～5d（延迟性过敏反应等）。持续时间视不良反应的严重程度和及时采取应急措施的时间、方法、力度、护理的质量而异，如对心脑血管病患者中不良反应的防范意识和警惕性较高，应用的治疗、护理措施得力，常在很短的时间内消除上述症状与体征［4］。

文献报道的ADR不良反应严重的还有近年国家卫生部通报的，在广东省中山市发生的13例香丹注射液ADR病例，检测结果是注射剂中出现异常致热源而造成的。1993年—2003年在治疗心血管等病的ADR报告中，有关复方丹参注射液致使过敏性休克ADR报道37篇，总共47例，其中发生死亡4例［5］。辽宁省药品ADR监测中心统计2006年838份ADR报告中银杏达莫注射液居第4位（68份，占8.1%），临床表现形式多见过敏反应，较重的有过敏性休克、剥夺性皮炎；对血液影响的有红细胞溶血、粒细胞减少及出血等［6］。截止2007年10月31日，国家ADR监测中心收到的4 250份刺五加注射液ADR病例报告中，严重者142份，死亡病例23例［7］。葛根素注射液ADR的特点主要为对机体产生急性血管内溶血，一份报告因此药而发生的71例严重病例统计中，除变态反应外，急性血管内溶血发生率居第2位，13例（18.3%），其他有肝肾损害7例（9.86%），过敏性休克4例（5.63%），全组ADR患者中死亡7例［8］。由此可见，在心脑血管病患者中使用中药注射剂要非常慎重，严格适应证和禁忌证，全程观察防范不良反应的发生是医护人员的责任所在。

3 对心脑血管病患者中药注射剂不良反应的处理

除立即停药外，医生、护士、药剂师必须协同救治，急性过敏反应者使用地塞米松，血压较低者用肾上腺素肌肉注射，伴有较重休克者加用间羟胺、多巴胺等静脉点滴，同时予以镇静、输氧、补充水电解质及能量合剂；全程护理监察患者的病情发展，减少和避免因药物不良反应而产生的并发症，使患者减轻病情，转危为安；立即报告上级药物不良反应监测中心，封存药物，尽快进行原因分析等。

4 中药注射剂不良反应的原因分析

4.1 中药注射剂的质量问题是首要原因 质量标准是否完全达标是减少或避免药物不良反应的关键问题。目前一种中药品种由多家制药厂生产十分常见，如丹参、清开灵、川芎嗪、葛根等便是如此，因此同样一种药物注射剂有的厂家产品出现不良反应的很少，而有的产品却较多。故而，归根结底还是质量问题，包括从原材料采购、工艺流程、技术监督、出厂前的各种质量标准把关及实验室严格操作检验等等，若其中任何一个环节稍有疏忽或失误就有可能产生质量问题而导致ADR。近年国家食品药品监督管理局下发了“暂停和审批鱼腥草等7个注射液的决定”，公布的关于葛根素注射液因急性溶血致死和刺五加注射液因细菌污染导致多人死亡的信息，都是因质量问题而造成对患者极大伤害，这就要求厂家和质量技术监督部门以及临床医师、护理人员高度警惕。

4.2 对心脑血管病患者病情和体质未予充分评估 用药之前未能详细询问有无药物过敏史，也未对患者体质状态作一客观评估，如对有药物过敏史者、老弱患者注射前未严加防范，片面地认为中药安全可靠、副反应很小，结果出现本可以预防的药物不良反应。又如对病情严重或昏迷的脑血管病患者所引起的不良反应难以识别，加之认识不足，护理观察不到位，导致因中药注射液严重ADR事件发生等。

4.3 注射药物用量过大和药物混合滴注有关 在使用中不少临床报道超过药典中规定的剂量。如川芎嗪注射剂，说明书中是每次用80mg加入静脉点滴，但若盲目增加剂量，甚至达到成倍之上，结果致使一些患者因急速脑血管扩张而出现用药后头痛头胀、烦躁不安或其他严重不良反应［9］。

危重心脑血管病患者用药已经较多，若再在已有西药注射液的液体中加入中药注射剂混用，这种情况甚易引起药物ADR的发生，除中药制剂与众多的西药制剂配伍禁忌标准目前尚未能完全规范外，就是两种药物合在一起的生物化学变化究竟如何？相关部门即便检测分析在临床中短时间内也难以理清，此时混用产生的ADR几率增大。

4.4 忽视中药注射剂滴注中的临床全程监测 对普通中药注射剂全程监测都很重要，而对一些特殊的如降纤酶等更要借助于实验室全程监测［10］。因为该药是从蛇毒中提纯的注射剂，也是溶栓的重要药物之一，要求短期内定时监测凝血功能，一旦发现纤维蛋白原或凝血酶原过低即应停药，以免发生凝血功能障碍、紫斑或严重的梗死后脑出血等，门诊使用蛇毒制剂时未进行纤维蛋白原或凝血酶原实验室监测，这就特别易导致出凝血系统的ADR发生。

5 对心脑血管病患者易引起中药注射剂ADR的护理对策

5.1 提高对心脑血管病患者中药注射剂ADR防范意识，严把输注前、中、后的药物品质关 据统计我国现列入国家标准的中药注射剂已109种，其中属于复方制剂的约有50种，其所原料药最多达12种。由于成分太复杂，质量标准既难确定、又难同生物制剂的注射剂那样达到有效纯度98%保证，故从护理学角度而论，静脉注入或滴注入人体血管内一定要严把输注前、中、后的药物品质关。如输注前对中药注射剂的仔细检查，有无混浊、沉淀、杂质、颜色改变或其他异常现象，一旦发现应立即通知开方医师和药剂科，停止使用，并封存，以待药品食品监督管理部门进一步处理；输注过程中要巡察药物是否有异常变化，患者是否出现不良反应前兆症状或体征，以便及时通知医师尽早处理，减少和避免严重事故的发生；输注后仍要继续观察，必要时对一些易发生过敏或已发生严重不良反应患者进行随访，防范中药注射剂可能发生的延迟不良反应，如皮疹、肝肾功能的损害等，以及时采取相应治疗措施。

5.2 严格按照药品说明书的内容和注意事项进行输注 作为现代护理人员，不仅要掌握药物注射剂输注过程中防范ADR的各种理论及实践要领，同时也应关注和熟悉中药注射剂的适应症等相关知识，应严格按中药注射剂说明书中所要求的操作程序进行，在执行医师处方中若发现有不妥之处，如超剂量等要尽快告知，以提醒医师迅速处理。要高度警惕有些中药注射剂说明书中未注明有无禁忌症或不良反应，但这并不意味着该药品不会发生ADR，因为在厂家所研制的有限实验研究和临床观察中虽未出现不良反应，但不能排除在广泛的临床治疗使用中所发生的不良反应尚未能及时反馈，故在护理上绝不能马虎，尤其是中西药物混合及对危重和老弱体虚患者输注时，更要认真观察防范为主。尽管一些中药注射剂说明书中未有任何说明（如可加或不可加等），但确实可能存在发生ADR的风险。因此在护理上，尽量做到单一品种的静脉给药，或采取相应措施避免无配伍指南的中西药物注射剂的混合输注，以避免不良反应的发生。

5.3 强调对老年或体质虚弱心脑血管病者的个体化护理 老年或体质虚弱心脑血管病者，特别是有药物过敏史患者，使用中药注射剂要格外注意ADR的发生，缘因这些患者机体抗过敏反应较弱，或对中药注射剂耐受力差，因此宜选用纯度高且不良反应较小的注射剂，倘若选用复方中药注射剂，其引起的不良反应发生率可能更高。清开灵注射液其功能既能治疗感冒发热，又能醒脑开窍、化痰通络治疗急性脑血管病变，然而临床上引起的不良反应不少，甚至有致死的病例［11］。故而因人而异，强调个性化用药，对防范中药注射剂不良反应具有极其重要的意义。

5.4 加强对心脑血管病患者中药注射剂的全程监测护理 对心脑血管病老弱久病严重体虚者，特别是存在心、脑、肺或肝、肾功能严重损害，或体质呈高敏状态，或有过敏史者，输液前建议医师是否暂时不用中药注射剂，以避免可能发生的ADR。

除医师辨证用药外，中药注射剂的观察也要能做到辨证施护为先。中风症候多变，如脑卒中证候有风证、火热证、痰湿证、血瘀征、气虚证、阴虚内热证等诸证，也有中脏腑、中经络之别［12］。故在使用中药注射剂时，应尽量根据其证候、证型和病类辨证施护。如清开灵注射液具有清热解毒、醒神开窍之功，适用于中风火热证或风火痰湿证等，效果良好；若患者在治疗过程中出现了寒证或虚证太甚，则不仅疗效欠佳，而且容易发生ADR，此时应提醒医师暂停继续使用。

心脑血管病用药复杂，全程护理观察时，尽量减少多药配伍，并建议医师中药注射剂应单独输注，或采取其他措施防范ADR发生。多药合用可因其化学成分、pH等变化使药物中微粒体增加，而它进入血管内后易引起局部栓塞性出血、血肿、损伤和坏死，产生微血管阻塞、炎症反应、抗原反应等ADR。

除按照药物说明书进行输注外，在静脉注过程中还应严格控制滴速、时间和其他注意事项。采用不同速度静脉输注刺五加注射液可发生不同的ADR，认为要充分稀释，（20～30）gtt/min速度反应较少［13］。疗程中应尽量使用同厂同一批号产品，避免反复用药，原因是中药注射液中某些大分子物质久用后，可作为半抗原与血浆蛋白结合，形成更大分子的复合物而引起变态反应，甚至过敏性休克。临床观察指出，反复用药数量多，时间长，发生ADR的几率也增高。

加强对心脑血管病患者病情与ADR同时监护，同等重要。不少患者因病情复杂，变化多端，或由于病情严重、神志不清及意识模糊，可能难以识别ADR。因此必须加强临床病情观察、护理及不良反应的监护。否则一旦发生中药注射剂ADR，将会使病情旋即加重或恶化。若ADR监护发现及时，抢救得当，则可大大减少事故的发生。

［1］ 白晓菊.中药注射剂现状分析与发展对策［J］.中药药理与临床，2008，24（5）：67－69.

［2］ 蔡泳.5种常用中药注射液的不良反应分析［J］.医药导报，2006，25：370－371.

［3］ 洪育萍，谌剑飞.对脑血管病常用中药注射剂治疗的安全性思考［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（12）：1463－1464.

［4］ 黄慧，谌剑飞.丹红注射液临床治疗的安全性评价［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（4）：416－418.

［5］ 朱敏文，尹桃，王丽.丹参注射液不良反应回顾性研究［J］.中国医院药学杂志，2008，28（188）：1625－1626.

［6］ 杨华，赵艳娇，耿凤英，等.838份中药注射剂不良反应分析［J］.实用药物与临床，2007，10（4）：228－229.

［7］ 于风平，胡昌勤，崔生辉，等.刺五加注射液中过敏性杂质的分析［J］.中国药学杂志，2008，43（5）：384－387.

［8］ 王慧媛，杨萍，韩健，等.葛根素注射液不良反应文献分析［J］.药物不良反应杂志，2008，10：41－53.

［9］ 徐浩，史大卓，管昌益，等.川芎嗪的临床应用和药理作用［J］.中国中西医结合杂志，2003，23（5）：376－379.

［10］ 张立，扬晓晖，曹立亚，等.关于我国中药不良反应的监测工作现状和发展的思考［J］.中国中西医结合杂志，2005，25（7）：581－584.

［11］ 马海荣，田地.清开灵注射液引起过敏性休克死亡［J］.药物不良反应杂志，2007，6：444－445.

［12］ 谌剑飞，关少侠，丁萍，等.中风急症证候研究与问题探讨［J］.中国中西医结合急救杂志，2001，8（3）：169－171.

［13］ 崔玉焕.不同速度静脉滴注刺五加注射液之不良反应的观察［J］.医药导报，2008，27（4）：482－483.