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超大剂量血管扩张剂成功抢救高血压急性左心衰竭1例报道

2011-02-21赵鑫峰李崇剑吴娜琼尤士杰吴永健

中西医结合心脑血管病杂志 2011年9期
关键词:扩张剂泵入入院

赵鑫峰,李崇剑,周 琼,吴娜琼,尤士杰,吴永健

1 资 料

患者,男性,71岁,主因“冠脉支架术后10年,再发胸痛20 d”于2010年11月15日入院。入院前20d,在快步行走、上楼梯及接触冷空气后即感胸闷、气短不适,伴有出汗,含服硝酸甘油或异山梨酯(消心痛)5min~6min后可缓解,偶有休息及睡眠中发作,当地医院冠脉CT提示:三支病变、原支架通畅,建议行冠脉造影术,故入住阜外心血管病医院。既往有高血压病10年,血压最高达180/70mmHg,平素口服卡托普利、尼福达,血压维持在150/60mmHg左右;糖尿病10年,高脂血症10年,吸烟40年,20支/日。入院查体:体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸14/min,血压178/65mmHg;高枕卧位,两肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音,心率80/min,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及杂音,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7~V9导联异常Q波,胸片两肺轻度淤血;心脏超声左心房直径41mm,左心室舒张末直径48mm,射血分数0.6,下后壁节段性室壁运动异常,二尖瓣少量反流。实验室检查:N氨基末端利钠肽前体1 903.8fmol/mL,肌钙蛋白I 1.768ng/mL;D-二聚体0.54μg/mL,糖化血红蛋白6.5%,血钾4.10mmol/L,肌酐155.74μmol/L,尿素氮10.22mmol/L,尿酸525.83μmol/L,尿潜血1+,蛋白3+,余未见异常。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性非ST段抬高性心肌梗死?陈旧性下后壁心肌梗死,经皮冠状动脉介入治疗术后,高血压病3级(极高危),高脂血症,2型糖尿病,肾功能不全(氮质血症期)。给予抗血小板聚集,扩冠,抗缺血,调脂,降压,降糖,保护胃黏膜及对症等治疗。21日晨06:00排大便后突然出现胸憋,气促,大汗淋漓,四肢湿冷,呼吸频快,不能平卧,烦躁,发绀。查体:半卧位,血压250/113mmHg,两肺布满湿啰音及哮鸣音,心率78/分,律齐。心电图无动态改变,手指血氧饱和度46%,立即取坐位,双下肢下垂,麻醉机面罩吸氧,静脉给予吗啡、呋塞米(速尿)、地塞米松、喘定等治疗,未见好转且逐渐出现意识模糊,立即予硝酸异山梨醇酯(异舒吉)150μg/min静脉泵入,联合硝普钠25 μg/min静脉泵入。同时行桡动脉穿刺行血压、血气监测,症状未见缓解,血压顽固维持在(220~269)/(79~113)mmHg,肺部啰音同前,再次给予速尿100mg/h静脉泵入,并逐渐加大异舒吉、硝普钠剂量直至二者均加量至600μg/min时,血压逐渐下降。抢救2h后患者意识清晰,血压降至156/59mmHg,血氧饱和度恢复为95%,症状基本缓解,肺部啰音明显减少,尿量约800mL。之后数天根据血压调整异舒吉及硝普钠剂量并逐渐停药,未见肾功能恶化。

2 讨 论

高血压急性左心衰竭是高血压急症之一,常危及生命,需要紧急治疗。该老年患者血压长期控制不理想,本次因冠心病入院,因排便后突发血压剧增,临床表现为急性左心衰竭,心电图无动态改变,属于高血压急症,需要积极稳妥降低血压,关键是迅速降低心脏前、后负荷。利尿剂和血管扩张剂就是首选用药。

血管扩张剂可以降低血压,减轻外周阻力,降低前、后负荷和增加组织灌注,从而迅速改善症状。硝酸酯类药物以扩张静脉作用为主,可减少回心血量,减轻肺淤血,改善症状;硝普盐类药物既有扩张小动脉又有扩张小静脉作用,还有改善微循环作用,适合于严重心力衰竭和原有后负荷增加的患者,降压作用更强大、迅速,但对肾功能有损害。临床上使用上述两种血管扩张剂时均以小剂量开始,根据血压、病情可逐渐上调剂量。利尿剂联合血管扩张剂可以起到相互协同作用。本例患者高血压非常顽固,急性心衰难以纠正,利尿基础上继续加大扩血管药物剂量直至二者均加量达到600μg/min泵入,并联合利尿剂泵入时,血压才下降,心衰得以缓解。一般硝普钠最大剂量为5μg/(kg·min)[1],该患者体重85kg,剂量超过最大剂量,临床工作中达到该剂量实属少见。而且该患者存在肾功能不全,理应选用对肾功能影响小、不易蓄积的药物,尤其是高血压急症时。例如,尼卡地平是紧急静脉降压治疗的首选药物,它在降压的同时,能增加重要器官的血流量[2]。但因当时抢救时现场无此药,且考虑到该药只有扩张大血管作用而改善微循环作用弱,急性左心衰患者也不适宜使用钙离子拮抗剂,而硝普钠如果短时间内应用也不会造成蓄积,因此,在综合治疗的基础上超大剂量使用了上述两种扩血管药物,最终取得抢救成功。顽固的高血压急性左心衰竭患者,在严密监测情况下,大剂量使用血管扩张剂是行之有效的抢救方法,药物选择因病而异、因人而异、因地制宜。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:179-180.

[2] 田国祥,孟庆义.高血压急症治疗尼卡地平的兴起[J].中国循环心血管医学杂志,2010,3:6-8.

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