游振中

（重庆市梁平司法鉴定所，重庆405200）

胫腓骨闭合性骨折术后并发严重感染引发医疗纠纷1例

游振中

（重庆市梁平司法鉴定所，重庆405200）

胫腓骨骨折；内固定术；感染；医疗纠纷

1 案例

1.1 案情摘要

杨某，男，51岁，于2008年9月6日上午因交通事故受伤，致左胫腓骨骨折，当天入住某乡卫生院，于当日下午行左胫骨骨折切开复位并内固定术。术后局部感染，并致骨髓炎、骨坏死，经久不愈。患者及家属认为医方在对杨某的诊疗过程中存在过失行为，是导致杨某左胫腓骨骨折术后感染的直接原因，故申请行司法鉴定。

1.2 病历摘要

1.2.1 某乡卫生院病史摘录

住院时间：2008年9月6日-9月23日。入院时主诉：车祸外伤后2h。查体：T36.8℃，P78次/min，R20次/min，BP120/80 mmHg（16/10.7 kPa）；发育正常，营养中等，抬入病房，神志清，查体合作；左小腿中上段肿胀、压痛，有假关节形成，可扪及骨擦感。X线片示：左胫骨上段粉碎性骨折，左腓骨上段骨折。入院当日下午5时许在持续硬膜外阻滞麻醉下行左胫骨骨折切开复位并钢板螺丝钉内固定术。因术后感染，于2008年9月23日转上级医院治疗。

1.2.2 某县人民医院病史摘录

住院时间：2008年9月23日-11月5日。入院时查体：生命体征正常，左小腿轻度肿胀，无畸形，无假关节活动，左小腿前外侧有约20 cm长切口，中下段有约15cm×3 cm大小创面感染，骨质及部分钢板螺丝钉外露，有浅黄色液体溢出。X线片示：左胫骨上段骨折术后，对位、对线良好。入院后经抗感染、对症、换药等治疗，伤口清洁干燥后于2008年10月22日在持续硬膜外阻滞麻醉下行左侧带腓肠肌内侧头皮瓣转移，支架外固定术，取同侧大腿植皮。术后予抗感染治疗，左小腿伤口再次感染，骨外露，病人要求转院。

1.2.3 某军医大学附属医院病史摘录

入院时间：2008年11月5日。入院时查体：左小腿外侧见外固定支架固定中，中上段胫骨骨折端外露，部分已坏死，软组织缺损约8 cm×6 cm，伤口内有脓性分泌物溢出，左小腿内侧见大小约10 cm×5 cm植皮区，打开加压包扎，伤口周围软组织压痛（+），异常活动（-），双下肢等长，左足各趾感觉、血运、活动正常。入院后经对症处理后行局部皮瓣转移术，术后对症处理，伤口大部分愈合，但胫前区仍有1 cm×0.5 cm大小未愈合区，无异常分泌，外固定良好。嘱出院后继续石膏外固定半年，保持外固定钉道口干净，每日消毒，半年后复摄X线片，以确定下步治疗方案。

1.2.4 某市中心医院病史摘录

入院时间：2009年2月7日。以左胫腓骨骨折术后感染、骨外露收住，于2月13日在麻醉下行清创术，去除部分坏死骨质，胫骨上端内侧有约2cm×3cm骨缺损，更换外固定支架，矫正缝合皮肤，经抗炎、对症治疗，伤口愈合，支架外固定保留。嘱注意钉道口卫生，择期行植骨及内固定手术。

1.3 法医学检验

1.3.1 检验情况

杨某神清，扶双拐入检查室。左小腿支架外固定中，左小腿外观明显畸形，留有多处不规则伤疤，凹凸不平，色素沉着，呈暗褐色。左小腿外固定支架钉道口处皮肤红润，无明显渗液。摄X线片示：左胫骨中段死骨已清除，骨质缺损严重，骨不连接，需手术植骨及内固定治疗。伤者目前靠扶拐行走，左下肢不能负重，日常生活需人帮助。

鉴定过程中，杨某家属提供照片证实：某乡卫生院医务人员缺乏无菌观念，术后换药严重违规，换药器皿污秽，医务人员不戴口罩、手套，徒手持换药器具，并接触换下的污染敷料。

1.4 鉴定结果

杨某因交通事故导致左胫腓骨闭合性骨折，某乡卫生院对其实施内固定术后，违背无菌操作规程，存在医疗过失行为，与左下肢胫腓骨骨折术后感染存在一定的因果关系。

2 讨论

杨某左下肢胫腓骨骨折为闭合性骨折，其手术属非感染性无菌手术，正常情况创口应能一期愈合。导致杨某术后感染，其途径与手术室的消毒、器械的消毒灭菌及术者的无菌操作及术后清洁换药等医疗环节密切相关。杨某的术后感染，其途径究竟发生在什么环节，目前实难以判定。在本案例中，病人家属用所摄医务人员换药的影像资料，为鉴定及民事判决提供了有力的证据。医生不按规定着装戴帽、戴手套及口罩，甚至徒手接触换药敷料，很可能是导致交叉感染，引起术后并发症的重要原因。在民事案件的鉴定中，遵循“证据占优势”的原则。就本案分析，闭合性骨折手术本应属无菌手术，而导致杨某术后严重感染，其途径很可能是医源性的，综合分析乡卫生院医务人员的医疗过失行为与杨某左下肢胫腓骨骨折术后感染存在一定的因果关系。

最终法院采信了鉴定结论，支持了受害人的诉讼请求，原、被告对判决均未提出异议，从而平息了一起医患纠纷。

（本文编辑：夏文涛）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2011.02.021

1671-2072-（2011）02-0091-02

2010-10-15

游振中（1947－），男，主检法医师，主要从事法医临床及法医病理工作。E-mail：cqslpsfjds@126.com。