盖 凌 张美华 综述 李 娟 于小洁审校

山东省计划生育科学技术研究所,山东省优生技术重点实验室(济南,250002)

子宫肌瘤或称之为子宫平滑肌瘤,是一种源于平滑肌的良性肿瘤,大多数患子宫肌瘤的妇女没有明显症状,它的主要临床症状有月经过多、痛经、盆腔压力增加伴有疼痛和生殖功能障碍[1]。子宫肌瘤所处位置影响其临床症状和治疗效果,浆膜下肿瘤位于子宫内膜腔的最远端,对月经影响最小,但易导致渐增性压迫症状,甚至导致尿频;肌壁间肌瘤可使子宫腔变形并影响月经;黏膜下肌瘤部分或完全位于子宫腔,所以它对月经的影响最重。如果肌瘤体积的 50%位于子宫腔(I型黏膜下肌瘤),则可经宫腔镜切除;但若 ＜50%(II型黏膜下肌瘤),则采用宫腔镜切除会增加手术风险[1]。

子宫肌瘤确切的发病机制尚不清楚。20%～50%生育年龄的妇女通过临床症状和体征可以确诊。一项来自美国人口普查的研究应用阴道 B超检测发现,子宫肌瘤的发生率在年龄 ＜50岁的白人妇女中约为 70%,在黑人妇女中则 ＞80%[2]。应用宫内节育器(IUD)常使月经发生改变,子宫肌瘤患者应用 IUD会出现月经过多,并增加 IUD脱落的风险。本文综述了子宫肌瘤妇女应用曼月乐(左旋18-甲基炔诺酮缓释 IUD,LNG-IUD)的安全性和有效性,尤其是子宫肌瘤患者应用 LNG-IUD是否增加月经量以及 IUD脱落的风险。

1 置器与子宫出血

文献[3～10]的前瞻性研究评估了患子宫肌瘤妇女放置 LNG-IUD前后月经的变化,结果置器前这些妇女月经过多的比率为 39%～100%。Gunes等[3]选择年龄 47.05±4.9岁且患有子宫肌瘤,并伴月经过多的妇女 21例,观察 LNG-IUD对月经、子宫体积及血红蛋白水平的影响。置器 1年后,经量和子宫内膜的厚度明显减少,经期缩短,血红蛋白和铁蛋白水平明显增高,而平均子宫体积明显减小。故考虑应用 LNG-IUD治疗因子宫肌瘤所致月经过多是有效的。Soysal等[4]有类似报道,他们发现置器 12个月后,经量明显减少,而血红蛋白水平增加。在这两项研究中,因持续月经过多而行子宫切除的妇女分别占 12.5%(4/32)[3]和 19.0%(4/21)[4]。

Grigorieva等[5]报道 67例子宫肌瘤患者应用LNG-IUD避孕,置器 1年后随访时发现经量明显减少;血红蛋白水平从平均 12.6g/dl(基础值)增加到 13.7g/dl。Mercorio等[6]对子宫肌瘤伴月经过多要求切除子宫的 32名妇女应用 LNG-IUD,4例(13%)在置器 3个月内脱落,7例(22%)因要求手术切除子宫而退出研究,2例失访,19例于置器 12个月后纳入评估,结果表明这些妇女的经量明显减少(P＜0.01)。但与 Grigorieva等[5]研究结果相反,其血红蛋白水平均下降,由置器前的 10.9g/dl下降到 9.9g/dl。虽然其确切原因尚不清楚,但推测不规则出血可能是导致血红蛋白降低的原因。而 Rosa e Silva等[7]观察了 10例在月经期置入 LNG-IUD的妇女,其中 1例在置器后 15天即因子宫出血增加而退出了研究。Starczewski等[8]的研究报道 12例患子宫肌瘤的妇女置入 LNG-IUD后 6个月内,有 7例出现不规则子宫出血且淋漓不尽,而 Magalhaes等[9]的研究报道,虽然 21例妇女中有 11例(52.3%)在置器后 3个月内出现不规则子宫出血,但 6个月后即下降为 48.0%,12个月后为 23.8%,24个月后为 26.7%,36个月后为 11.1%[9]。Jindabanjerd等[10]研究报道 38例妇女置入 LNG-IUD后,22例经量增多,其中 3例在置器 6个月内因经量过多而停用 LNG-IUD并行子宫切除术;16例完成 6个月随访,且经量明显降低(P＜0.05),红细胞压积水平有所增高(从置入前的 36.4%到 6个月后的 38.4%),但无统计学意义。另有 3篇研究[11～13]报道经量过多的妇女置入 LNG-IUD后子宫出血的变化,其中 44.7%～54.3%的妇女患有子宫肌瘤。Koh等[11]和 Tasci[12]等分别报道妇女置器后经量减少,血红蛋白和红细胞压积水平增高。而 Ikom i等[13]的调查结果显示,在 24名已取器妇女中,28%取器原因是“烦恼流血”(包括不规则出血或连续大量子宫出血),57例继续应用 LNG-IUD的妇女经量减少 10%。

2 置器后的脱落率

Ikomi等[13]比较了子宫肌瘤患者与非子宫肌瘤患者置器 16个月的脱落率,差异没有统计学意义。通过检测子宫容积评估 IUD的脱落率,结果表明子宫容积超过 148ml者,IUD脱落率明显增高。此外,6篇前瞻性非比较性研究[3～7,10]报道了子宫肌瘤患者置器后的脱落率。其中 1项研究对 10例妇女观察 6个月,2例在置器 4个月内自然脱落[7]。1项研究随访 32例妇女至 12个月,在置器 3个月内,4例IUD脱落[6]。1项研究在 32例妇女置器后即时应用腹部 B超检测 IUD位置,随访至 12个月,没有IUD脱落病例[4]。另外 3项研究分别随访 6[10]、12[5]和 12[3]个月,IUD脱落率分别为 4.5%、6.0%和9.5%。

3 置器对子宫肌瘤体积和子宫容积的影响

有关子宫肌瘤患者应用 LNG-IUD对子宫容积和子宫肌瘤大小的影响报道不尽相同,Singer等1994年的报道,5位子宫肌瘤和经血过多的妇女置入 LNG-IUD后,妇女子宫容积和肌瘤体积均有减小。Grigorieva等[5]有类似报道,他们的研究结果表明置器后总的子宫容积明显减小。而 Soysal[4]和Inki等[14]则报道应用 LNG-IUD后,子宫容积和肌瘤大小没有明显改变,但可导致子宫内膜变薄。最近 Magalhaes等[15]实施前瞻性研究观察置器对子宫肌瘤大小和子宫容积的影响,结果表明置器 3年后,子宫容积从置入前的 156.6cm3减小到 93cm3,减小了 63.6±19.0cm3;而对照组从置入前的 70.3cm3减小到 67.4cm3,仅减小了 2.9±5.4cm。置器后子宫肌瘤体积从 12.8cm3减小到 7.6cm3,减小了 5.2±3.1cm,与对照组比较差异无统计学意义。

综上所述,就子宫肌瘤伴有月经量过多的妇女而言,放置 LNG-IUD是一种较为安全、有效的方法。但对于一些妇女,LNG-IUD不能减少月经期的经量过多,故仍需行外科手术,如子宫切除术[16]。

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