于生权

急性心肌梗死诊治体会

于生权

急性心肌梗死(AMI)是对人类健康最具威胁性的疾病之一，发病率有升高和年轻化的趋势。近年来在全人类医学工作者的共同努力下，在循证医学的指导下进行了无数的临床实验，在AMI的治疗上取得了丰富的经验，很大程度上降低了该病的死亡率。现将笔者在急性心肌梗死诊断中遇到的实例谈一些体会，供临床诊断时参考。

1 一般治疗

1.1 一般处理 AMI患者在入院后，应立即给予吸氧、安静休息、建立静脉通道、做好相关方面的监测，并做好除颤仪及各种抢救措施的备用状态，以适时做好相应处理。

1.2 阿司匹林 所有AMI患者若无禁忌证，起始3 d均应服用150～325 mg/d。AMI患者应于急诊时尽早使用:第1次应咀嚼后咽下以促进口腔黏膜及胃肠道的吸收;也可选用乙酰水杨酸肛门内栓剂325 mg。阿司匹林可使血小板环氧化酶的活性部分乙酞使血栓素A2(TXA2)合成减少，抑制血小板的聚集。应当注意的是超剂量使用阿司匹林不会增加抗血栓疗效，反而明显增加其副作用而有害无益。

1.3 羟甲基戊二酸单酞辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂近年来研究表明他汀类药物可以稳定斑块，改善内皮细胞功能，其不但能降低近期缺血事件的复发率，而且能提高患者长期用药的依从性，从而降低长期心血管事件和死亡的危险性。CICAM-1是一种黏附分子，介导内皮细胞及上皮细胞与淋巴细胞、中性粒细胞之间的黏附，因而参与许多炎症及免疫反应，心肌梗死后该分子水平明显增加。费瑜等研究表明，阿托伐他汀可有效降低引CICAM-1，除延缓动脉粥样硬化进展、稳定斑块、防止斑块破裂外，还可能在防止PTCA后细胞黏附、血管再闭塞起一定作用。他汀类药物副作用主要有肾功能衰竭、视力异常、肝功能损害、精神症状等，但最重要的为横纹肌溶解症，一经发现立即停用，并给予辅酶Q10，疗效良好。

1.4 镇痛治疗 AMI的剧烈疼痛可增加心肌耗氧量，并诱发心律失常，疼痛轻者可给予可待因或婴粟碱30～60 mg肌内注射或口服。疼痛剧烈时可用杜冷丁或吗啡。杜冷丁镇痛作用及对中枢神经系统和呼吸中枢的抑制作用均弱于吗啡。吗啡可采用5～10mg皮下或肌肉注射，也可用10mg吗啡稀释于10～20 m l生理盐水中，采用2～4 mg的小剂量静脉注射，必要时每5 min重复一次，总量不宜超过15 mg，现认为这种给药方法较一次大剂量皮下注射更为可取。芬太尼虽然止痛效果好，但其作用时间较短，并能出现呼吸抑制、支气管痉挛和心动过缓等副作用，因此常用。

2 临床资料

例1:某男，44岁，教师。工作中突然出现剧烈腹痛，伴呕吐，出汗，面色苍白，跌卧在地。误诊为急性胃肠炎，给予肌内注射阿托品，但症状无缓解，入院后心电图示 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显抬高，出现病理性Q波。证实为下壁心肌梗死。

建议:急性心肌梗死多有以下特点:①多无心绞痛史，心电图检查多正常，运动试验多阴性［1］;②多有明显促发因素或诱因，尤以劳累、紧张、情绪激动、剧烈运动、酗酒等最常见;③其梗死前冠状动脉不一定有明显狭窄，严重钙化或纤维化也较少见，发病前后做冠脉造影可以“正常”或仅表现为轻至中度狭窄故极易误诊;④由冠脉持久性痉挛所致急性心肌梗死中，年轻者比中、老年者多见;⑤不少年轻患者可有家族史及遗传倾向;⑥年轻人急性心肌梗死中部分原因系先天性冠状动脉畸形(如冠状动脉瘤、冠状动静脉瘘等)、风湿性疾病(风湿性冠状动脉炎、红斑狼疮累及冠状动脉等)所致，并非动脉粥样硬化的结果。总之，无论中青年还是老年患者，如果出现胸腹部症状，应警惕急性心肌梗死的可能，必要时应做心电图、心肌酶学检查予以证实或排除。

例2:某男，66岁。工人。因咽喉痛、声嘶、咳嗽3 d来院诊治。以往有抽烟和慢性咳嗽史。查体:脉搏84次/min，呼吸22次/min，血压130/70mm Hg。肺气肿征，双肺少见干湿性啰音。心率84次/min，律整，腹部无阳性体征，拟诊慢性气管炎、肺气肿并上呼吸道感染入院，即给予抗生素和对症处理，入院第2天患者夜间出现呼吸困难，不能平卧，双肺满布哮鸣音伴少量湿啰音。值班医师给予氨茶碱0.25 g加于10%葡萄糖20 ml内缓慢静脉注射，但患者症状无缓解，30 min后出现咯粉红色泡沫样痰，即做心电图示广泛前壁梗死，按急性心肌梗死合并急性左心衰处理，病情缓解。

建议:心肌梗死症状不典型导致临床误诊的原因，归纳起来主要有:①以心脏以外的临床表现为首发症状或主要症状;②疼痛部位改变，从咽喉部到上腹部之间疼痛均有可能;③胸痛不明显或无疼痛，多见于高龄和糖尿病患者，小面积梗死在整个病程中也可无疼痛;④不少急性心肌梗死可表现为心脏停搏或猝死，尤其是当发生在院外时，使诊断更为困难。总之，中、老年患者出现上述症状，其原因无法满意解释者，均应考虑急性心肌梗死可能，应及时做心电图和心肌酶学检查。

［1］陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版，2004:1367-1394.

154400 黑龙江省桦南县人民医院