孙贺 朱旭 韩红威 解晶辉 刘天夫

本研究在耳内镜下清理乳突手术后开放的长期感染术腔21例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2002年1月～2008年2月，我科收治各类乳突根治及改良根治手术后术腔长期感染患者21例(21耳)，其中男性15例、女性6例；年龄25～74岁；病程1.5～3个月，平均1.7个月。全部患者经使用抗生素，外耳道仍有黏性或脓性分泌物。21耳在手术后1～2个月内发生术腔感染，出现听力下降、耳鸣及耳闷胀、耳痛、反复耳流脓等症状。

采用耳内镜数字显像及摄影记录检查乳突、鼓室术腔。21耳乳突开放形成的术腔被覆上皮水肿、息肉形成，肉芽松脆、表面浑浊；所有病例鼓窦位置均发生不同程度息肉样病理变化，乳突上皮水肿及表面糜烂、息肉样变是最主要表现。附着感染性痂皮及黏性、脓性或血性分泌物，被覆上皮下出现增厚的结缔组织，其中7例面神经嵴过高形成术后乳突腔、鼓窦狭窄，4例黏膜水肿形成息肉组织。13例乳突感染导致外耳道口肿胀、狭窄，皮肤僵硬。9例面神经骨嵴及乳突后、下壁骨皮质部分裸露、腐蚀。对5例乳突手术中有面神经、迷路及脑板结构破坏的病例清理术前需做颞骨CT扫描。所有病例术后病变组织经病理检查结果均显示为息肉及慢性炎症。

1.2 方法 采用表面麻醉和局部浸润麻醉，耳内镜数字显影监视器引导耳显微器械进入外耳道直接操作。首先，清理外耳道内血性、脓性等分泌物，采用耳科显微器械钳、刮除乳突术腔表面生成的息肉，通过耳内镜图像放大识别面神经、迷路、前庭窗、蜗窗及术中脑板缺损暴露的硬脑膜结构，并予以保护。然后，以显微剥离子和显微刮匙、组织钳清除严重水肿、松脆的上皮及上皮下组织，保留轻度水肿、糜烂上皮。以3%过氧化氢溶液清洗外耳道，消除渗血及组织分泌导致的术野不清。最后，置明胶海棉于术腔表面，再填入碘仿油纱块，以消除乳突腔表面空隙。根据乳突感染情况，选择性使用抗生素1周。3 d后更换外耳道填塞纱条，以林可霉素、地塞米松纱条进行换药，每日1～2次，至外耳道上皮组织修复完整。

2 结果

术后1～3周，21耳均痊愈，表现为上皮修复完整、健康光洁，乳突轮廓化术腔结构清洁，改良乳突根治者的鼓膜结构无炎性反应。16例术后追踪1年，乳突术腔为干耳。5例术后1年中2次出现乳突术腔痂皮感染，门诊做简单痂皮清除及换药，1周内痊愈。21例处理前后，纯音测听显示听觉无明显变化。

3 讨论

乳突根治及改良根治术后形成的术腔需要健康的上皮组织修复，一旦出现术腔感染，首先是这些被覆上皮组织出现炎症[1]。如果感染不能及时解决，会发展成慢性炎症。在清除这些乳突感染病灶的过程中，保护中、内耳结构也是一个关键问题。由于乳突术后，乳突结构发生变化，外耳道口的形态形成一定限制，临床医师的观察存在盲点，清理术腔及换药时不够彻底。耳内镜的使用有效地解决了这些难点。在耳内镜指导下，运用耳科显微手术器械能够理想地清除乳突、鼓室术腔任何部位的病灶。

耳内镜在耳科检查及治疗中的作用已被临床证实，具有微创的优越性[2-4]。在耳内镜下手术，能够精确指导手术方位和进程，确定病变特性，提供清晰的图像和必要的检查记录，具有操作简便和使用灵活的特点，在清理具体病变中有观察全面、手术微创的优势[5-6]。耳内镜在中耳及乳突手术中，提高了对组织病变的细微结构观察，对外耳道深部、鼓室及乳突手术后的术腔被覆组织，尤其是对手术中已暴露的耳神经和内耳结构能清晰识别并予以保护；对病变组织的清理彻底，术后被覆组织迅速修复成为健康保护层，从而得到长期干耳。耳内镜在手术中能够提供可调性亮度适合的光源照明，调整角度和距离观察灵活简便，弥补了传统显微镜在观察中受外耳道形态的限制[3-4]，更避免增加耳部手术切口，术中经耳内镜对手术和病变图像做数字化摄影记录，这些记录对术后组织恢复的对比有更直观的鉴定。

[1]铁木尔·阿布列孜，曾进，等.乳突根治术后不干耳的临床研究[J].中华耳科学杂志，2010,8(3):248-253.

[2]Tarabichi M.Endoscopic management of cholesteatoma: long-term result [J].Otolaryngol Head Neck Surg，2000，122(6):874-881.

[3]Linstrom CJ,Silverman CA,Rosen A,et al.Eustachian tube endoscopy in patients with chronic ear disease[J].Laryngoscope,2000,110(11):1884-1889.

[4]EL-Meselaty K,Badr-El-Dine M,Mandour M,et al.Endoscope affects decision making in cholesteatoma surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(5):490-496.

[5]Ebner FH,Koerbel A,Kirschniak A,et al.Endoscope-assisted retrosigmoid intradural suprameatal approach to the middle fossa: anatomical and surgical considerations[J].Eur J Surg Oncol,2007,33(1):109-113.

[6]杨仕明，韩东一，杨伟炎.耳内镜耳外科微创手术[J].实用医学杂志，2005，21(2)：113.