郑 斌，廖小兵，张凌毅，武修虎，叶付连

（深圳市宝安区观澜人民医院牛湖社康中心，深圳 518110）

随着社会生活环境和生活方式的转变，高血压等慢性非传染性疾病已经成为影响人群健康的主要公共卫生问题。据估计，目前我国的高血压患者已达到13000万人，且仍在以每年300万人的趋势增加[1]。而我国高血压患者相关知识知晓率、治疗率及控制率并不理想，九五攻关项目资料显示[2]：目前我国的血压控制水平远低于发达国家，仍有90%以上的患者血压未得到有效控制。要全面有效提高高血压患者相关知识知晓率、健康行为率，最终使血压得到有效控制，最好的办法就是社区卫生服务机构对高血压患者进行专案管理。从2008年1月开始，深圳市宝安区观澜医院牛湖社区健康服务中心作为国家科技支撑计划中社区疾病预防与控制适宜技术推广应用和中远期效果评估研究监测点，对课题中高血压病例管理技术规范进行试点运用。在试点中，课题组对高血压患者进行新形式健康管理，经过一年多的努力，高血压管理工作取得明显成效，现将有关调查结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为本辖区内本社康服务中心掌握的高血压患者。将研究对象分为管理组和对照组。2010年3月～5月对本社区管辖内的高血压患者进行问卷调查。共发放 464份调查问卷，收回有效问卷 434份，有效率为93.53%。其中，管理组发放问卷196份，收回有效问卷186份，有效率为94.90%；对照组发放问卷268份，收回有效问卷248份，有效率为92.54%。

1.2 调查方法

将研究对象分为管理组和对照组，管理组高血压患者按照卫生部适宜技术规范要求在本社康中心采取“首诊医师负责制” 进行专案管理，对照组高血压患者为未在本社康中心进行规范化管理的高血压患者。一年后，通过问卷调查了解两组高血压患者的知、信、行等情况。

自行设计调查表，对调查员进行统一培训，使其掌握与患者沟通的技巧、熟悉调查资料、表格的填写，概念术语统一规范。随机抽查2009年在本社康中心管理的196例高血压患者及未在本社区健康服务中心管理的268例高血压患者进行知信行问卷调查。通过患者门诊就诊时由医务人员发放调查表和上门入户方式进行调查，以患者直接填写和调查员指导相结合的形式完成调查表。调查内容包括患者的基本情况、高血压的知、信、行及患者对社康中心服务的满意度等内容。

1.3 管理方法

本社康中心组建了以全科医师为主、全科护士为辅的慢性病患者健康管理团队，对慢性病患者实施“首诊医师负责制”的健康管理，合理使用社区资源和适宜技术，以提高慢性病病人健康水平。该管理制度是以“慢性病筛查、管理、随访及转诊服务”为核心内容，首诊全科医师全程负责的健康管理制度。简单地说就是在慢性病管理过程中实行“谁发现、谁负责、谁管理”。

管理以中国卫生协会“社区高血压病例管理”技术规范为标准[3]。管理内容主要包括高血压的筛查，为高血压患者建立专案（包括个人健康档案、家庭健康档案、个人一般情况表、年检表）、健康评估、提出个体化的管理方案（包括药物治疗和非药物治疗）、有针对性的健康教育、定期随访（控制满意一个月随访一次，控制不满意 2周随访一次）以及会诊和转诊服务。其目的是希望通过管理提高社区高血压患者相关知识知晓率、健康行为率，最终提高患者的健康水平。

1.4 统计学方法

数据采用Exce1 2003录入，SPSS 13.0软件统计分析，计数资料采用相对比指标描述，计量资料采用均数±标准差指标描述。两组间率的差异比较采用卡方检验，取检验水准α=0.05，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高血压患者的基本情况

从表1可以看出，两组患者以男性比例稍高于女性，文化程度都以初中及以下学历为主，婚姻情况都以已婚为主，病情程度以中危为主。经卡方检验，两组高血压患者性别构成、文化程度构成、婚姻构成及病情程度分期构成差异均无统计学意义。

表1 两组高血压患者文化程度构成比较（%）

2.2 两组高血压患者相关知识的知晓情况

从表2可见，管理组的高血压诊断标准知晓率、高血压治疗知晓率及高血压药物治疗知晓率均明显高于对照组，经卡方检验，差异都有统计学意义。

表2 两组高血压相关知识的知晓率比较

2.3 两组高血压患者的健康行为情况

从表3可以看出，管理组的患者定期监测血压比例明显高于对照组，经检验差异有统计学意义；管理组服药依从好、采取非药物治疗比例及近一年做过健康体检的比例都要高于对照组，经卡方检验差异都有统计学意义。

2.4 两组高血压患者血压控制情况比较

从表4可知，管理组大部分高血压患者的血压的控制都比较满意，控制满意率要明显高于对照组，经卡方检验，差异有统计学意义。

2.5 两组高血压患者不坚持服药原因

从表5 可知，两组高血压患者不坚持服药原因主要是：经常忘记、无症状就不服药、担心药物的副作用及经济原因。

表3 两组高血压患者的健康行为比较

表4 两组高血压患者血压控制情况

3 讨论

随着我国人口老龄化和生活方式的改变，高血压患病率呈迅速上升趋势。第3次全国性调查显示[4]: 35岁～74岁的成年群中，高血压患病率达 27.2%,高血压患者已达1.3亿，控制率仅为8.1%。同时，由于我国大部分患者就医思维模式还未改变，高血压患者长期在专科医院就诊。专科医院往往医费用昂贵，而其专业分割式的管理治疗常常不能提供方便、连续、有效的综合服务，导致患者不能坚持服药，依从性和自我保健技能差。从国内外实践经验表明，社区卫生服务机构从筛查、纳入管理、随访及转诊等方面对高血压患者进行全面干预是提高患者高血压相关知识知晓率、改变不良生活行为方式与生活习惯、减少并发症、提高患者健康水平的一个最好的措施。

我国社区卫生服务发展起步比较晚，许多社区卫生服务功能不完善，医务人员的服务理念还未得到有效转变，社区卫生服务机构对高血压管理工作还远远未落实到位。有研究显示[5]：有许多社区居民的血压已经达到2级甚至3级水平，还不知道自己有高血压，只是在集体查体或无意中量血压才发现有高血压。高血压社区防治的重要的环节之一就是高血压患者的筛查，而落实筛查的有效方式就是落实首诊病人测血压制度[6]。但实际上，社区卫生服务机构首诊测血压落实得并不好。有研究显示[7]：天津、上海和柳州市的医院及社区卫生服务机构中真正落实 35周岁以上人群首诊测血压制度的机构不到一成。首诊测血压率低，发现高血压患者人数自然就少，社区高血压管理现状就可想而知：高血压患者的不良生活方式及健康水平不可能得到大的改变。

表5 两组高血压患者不坚持服药原因

当然，社区高血压管理工作落实不到位除了社区卫生服务机构的原因外，还有社区居民自身健康意识差及政府责任缺失等原因。社区卫生服务机构应根据实际情况，积极探索适合本社区的慢性病患者健康管理工作模式，并制定相应的制度及有效的激励绩效评估办法，有效地调动社区工作人员的积极性，使社区高血压防治工作真正落实到位，让高血压患者的健康水平能得到有效提高。

有研究显示[8～10]，国内有许多社区卫生服务机构在积极探索适合各自的慢性病患者健康管理模式，如片区管理负责制、自我管理、家庭管理、分级管理等模式，这些管理模式都有各自的优缺点。片区管理负责制在人口比较固定、流动性不大、划片容易的地方实行有它的优势，同时也能调动医患双方的主动参与。但在像深圳这样人群流动性大的城市社区，外来人口比例大，人口流动频繁，社区内工厂较多，划片比较困难——上述管理模式就不太适用。

牛湖社区面积5.5平方公里,社区内有大小工厂200多个，总人口约5万人，本地户籍居民1658人,外来人口占 96.78%,片区管理负责制自然不能照搬。在综合上述各种管理模式特点的基础上，根据本社区的实际情况，探索出了一条名为慢性病患者健康管理“首诊医师负责制”的管理模式。经过一年多的实践，发现这种管理方式效果明显，具有许多优点：能有效调动医患双方的积极性；分工明确，责任人易确定，管理工作易落实；中间环节少，易操作；符合深圳工厂型社区的实际情况，符合中国人的看病习惯。从本次调查结果可以看出，在性别、年龄、婚姻分类及病情程度分期构成无差异的情况下，管理组的高血压患者相关知识的知晓率、健康行为率及血压控制满意率都明显高于对照组，可以认为，社区健康服务中心实施的高血压患者“首诊医师负责制”的管理对改善患者的知、信、行和提高患者的健康水平起到了很大的效果。

参与文献：

[1]陈福海,周 娜.护理干预对高血压人遵医行为的影响[J].护理研究,2005,19(7):1340.

[2]王增武.中国中年人群高血压患病率及知晓率、治疗率、控制率的演变趋势[J].中华流行病学,2004,25(5):407-411.

[3]陈博文.社区高血压病例管理（试用）[M].北京：北京大学医学出版社,2008.

[4]顺东风,吴锡桂.中国成年人高血压患病率、知晓率、治疗控制状况[J].中华预防医学，2003, 37(2)：84-89.

[5]沈秀峰,郭朋霞.高血压防治工作中的问题探讨[J].中国慢性病预防与控制,2004,12(4):174.

[6]刘力生,龚兰生.1999中国高血压防治指南(试行本)[M].中国高血压防治指南起草委员会,1999:38-39.

[7]王 萍,宛 悦.“35岁以上首诊病人测血压”政策可行性研究[J].中国健康教育,2003,1(1):17-20.

[8]王悦宁,黄 鸿，陈 珍,等. 深圳市劳务工高血压自我管理与分级管理效果评价[J].实用心脑肺血管病，2009，17(2):92-93.

[9]周志昭,钟玉薇,张江宇.社区高血压不同管理模式的研究[J].调查研究,2009,6(19):173-174.

[10]赵 芳，郑建中，陈博文,等.成都市玉林社区高血压患者契约式管理效果分析[J].中华流行病学，2003,24(10):897-900.