魏陵博 钟志欢 吉中强 李 洁 戎冬梅

山东省青岛市海慈医疗集团（山东青岛266033）

既往有研究提出热毒是急性冠状动脉综合征（ACS）的中医基本病机之一，并进行了理论探讨和实验室研究，但是，仍缺乏大规模的临床流行病学证据，本研究收集国内13家省市级医院已确诊为冠心病且正住院治疗的1445例患者资料，进行了流行病学研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择13家省、市级医院2006年10月-2009年11月确诊为冠心病的住院患者。西医诊断标准参照文献［1-3］，中医辨证标准参照文献［4-5］，辨证为热毒证者。主症：心胸、胃脘发热；失眠；便秘。次症：面赤、怕热、口渴、口苦、多汗、口舌生疮、手足心发热、心烦、急躁。舌脉：舌暗红苔黄，脉搏有力。赋分标准参照《中药新药临床研究指导原则》［5］，将症状分为轻、中、重度，主症记为 3、6、9 分，次症为 1、2、3 分。评分标准：主次症的重度分值之和为60分，取辨证积分大于20分者记为热毒证患者，否则记为非热毒证患者。同时排除近半年内有大中型手术史、外伤史者。排除继发感染、伴有肿瘤者，患有其他严重器质性疾病或血液系统器质性病变者，严重肝肾功能不全者，精神病患者，妊娠或哺乳期妇女。所选患者包括稳定型心绞痛（SAP），不稳定型心绞痛（UA），心肌梗死（MI）患者，其中MI和UA统称为ACS。

1.2 资料收集 设计流行病学调查表，记录与热毒证有关的中医临床症状及入院时的情况，认真填写《冠心病患者病情调查表》，内容包括（1）一般状况：年龄、性别、职业、居住环境、饮食习惯、体质量、身高、运动情况、吸烟情况、饮酒情况。（2）中医热毒症状积分。（3）病情资料：胸痛情况、心率、血糖、血压、血脂、左室收缩/舒张功能、白细胞计数、超敏C反应蛋白，有无血栓性疾病遗传史。研究方法：由专人将调查表数据输入微机形成电子表格。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件进行统计，计量资料以±s）表示，组间计数资料用χ2检验，组间计量资料用u检验，回归分析采用logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 热毒证组与非热毒证组ACS发生率比较 见表1。热毒证与非热毒证患者相比，ACS发生危险是SAP的1.2249倍，但差异无统计学意义。

表1 热毒证组与非热毒证组患者ACS发生率比较（n）

2.2 热毒证组与非热毒证组患者计数资料单因素分析 见表2。热毒证组中，女性、体力劳动者、喜欢吃肉食辛辣者、房颤早搏者、糖尿病患者、有心脑血管病家族史者、舒张功能异常者均较多。

表2 热毒证组与非热毒证组患者计数资料单因素分析n（%）

2.3 热毒证组与非热毒证组计量资料单因素分析见表3。热毒证组与非热毒证组患者相比：热毒证患者体质量指数较高，心率偏快，血糖、总胆固醇偏高、HDL偏高。

2.4 热毒证相关性的logistic回归分析结果 见表4。以热毒证（Y=1）与非火热（Y=0）为应变量，以单因素分析具有统计学意义的变量为自变量进行logistic回归分析，筛选与热毒证有关的因素。Sig为检验所得P值，其中BMI与性别的偏回归系数（B）有统计学意义，Exp（B）为优势比，结果说明肥胖是热毒证的危险因素，BMI每增加1，热毒证发生的概率增加1.101倍，男性患热毒证的概率低于女性，优势比为0.567。

表3 热毒证组与非热毒证组患者计量资料单因素分析 （x±s）

表4 热毒证相关性的logistic回归分析结果

两组在居住条件、吸烟饮酒、心功能和心绞痛分级、室壁动度情况、合并高血压高血脂及血压分级情况，两组患者在年龄、病程、锻炼时间、室间隔厚度、血压、TG、LDL、超敏C反应蛋白、心肌酶、肝肾功能、尿酸、白细胞计数、FB、射血分数等方面无差异。

3 讨 论

本研究发现热毒证与非热毒证患者相比，热毒证组发生ACS的危险性是稳定型心绞痛的1.2249倍，但差异无统计学意义，分析原因为本组病例ACS组中有203例急性心肌梗死患者，其中有一部分心衰或心源性休克的患者存在，显而易见，这部分患者会被归于非热毒证患者中，因此笼统地讲ACS患者就是热毒证患者是不准确的，本研究没有发现热毒证患者的超敏C反应蛋白水平较非热毒证组高，提示单纯以炎症反应因子判断热毒证并不准确。

研究发现，能明确说明是热毒证的因素首先包括性别，热毒证患者中女性比例多于男性。卢敏［6］发现女性组冠心病患者有如下特点：年龄较大、典型胸痛症状和冠心病危险因素个数较男性组低，大腹围、糖尿病史、高血清胆固醇、低高密度脂蛋白及心电图缺血改变的比例较男性组高。笔者分析，本组患者的平均年龄为67.15岁，热毒证组超重者较多，合并血脂异常、高血糖者较多，符合女性冠心病患者的临床特点，中医理论认为女子以阴血为用，如李时珍在《本草纲目》中说“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经”［7］。女子绝经后首先是阴精不足，所以容易出现阴虚火旺的表现，本研究验证了这一理论。通过饮食习惯也可以判断热毒证，热毒证组喜欢肉类或喜食辛辣者的比例较高，这符合中医多食肉类、辛辣可以导致热毒内生的理论。多食肉类可以导致超重，本研究证实，热毒证患者BMI比非热毒证患者高，logistic回归分析说明肥胖是热毒证的独立危险因素。在我国发达地区 35～59岁人群中体质量超重者达 50%［7］，研究表明［9］体质量指数与高血压、糖尿病、高血脂等密切相关。

通过对合并症的研究发现，热毒证组中房颤或早搏的患者比例较非热毒证组高，与李晓［10］等的观察基本一致。热毒证组糖尿病患者患病比例高于非热毒证组，空腹血糖也高于非热毒组患者，糖尿病属于中医学“消渴”范畴，基本病机为阴虚燥热，正如《临证指南医案·三消》邹滋九按语说“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，热毒证组有心脑血管病家族史比例者高于非热毒证组，说明遗传因素在热毒证的生成中占有重要地位。在本研究中发现热毒证组中总胆固醇和高密度脂蛋白水平高于非热毒证组，两组低密度脂蛋白之间无差异，总胆固醇升高是冠心病的危险因素，高密度脂蛋白是冠心病的保护因素。

本研究提示热毒证的发生与交感神经兴奋有关，与文献研究一致。在本研究中热毒证组患者心率较非热毒证组快，Framingham早在20世纪80年代及90年的相关研究就已经揭示，在普通人群及高血压者中，心率快与心性死亡强相关［11］。有关心率与冠心病的最新研究发现，心率增快与心率变异降低是急性冠脉综合征的炎症标志物［12］。热毒证组更多的表现出心脏舒张功能受损，心脏舒张功能受损大多发生在收缩功能受损之前，与心肌细胞中的钙超载有关，因此热毒证冠心病患者更适于用钙离子拮抗剂或β受体阻滞剂。

经过对热毒证危险因素的分析可以看到，冠心病热毒证的发生机制包括了遗传因素，交感活化因素，从临床表现来看类似于老年女性冠心病合并代谢综合征的患者。代谢综合征是糖代谢异常、高血压、血脂异常、肥胖等多种代谢紊乱聚集。本研究的热毒证组患者中，体质量指数平均为25.08kg/m2，血糖平均为6.67mmol/L，有33%的患者入院时确诊合并有糖尿病，收缩压平均为140.42mmHg，有76.1%的患者入院时合并高血压病，有44.5%的患者入院时合并有高脂血症，冠心病合并热毒证者符合现代医学中的代谢综合征。因此中医药治疗冠心病热毒证对于老年女性应特别关注，在清热解毒的基础上，还要考虑到降糖、调脂，减低交感神经兴奋性。

［1］ 陈灏珠.内科学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，1996：217.

［2］ 中华医学会心血管病学分会.不稳定型心绞痛诊断和治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2000，28（6）：409-412.

［3］ 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.

［4］ 国家中医药管理局.中医临床诊疗术语：证候部分［M］.北京：中国标准出版社，1997：21-22.

［5］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则 （试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：1.

［6］ 卢敏.冠状动脉造影确诊的女性冠心病患者临床特点和病变特征［J］.心脏杂志，2009， 21（1）：92-95.

［7］ 罗元恺.中医妇科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1986：11-12.

［8］ 金光，曹志友.血脂异常与冠心病的相关危险因素水平分析与探讨［J］.中国医药导报，2008， 5（30）： 60-61.

［9］ 于雅杰，高丽敏，范波，等.体重指数与高血压、血脂异常、脂肪肝、糖尿病等因素相关性的分析［J］.中国现代医生，2008，46（30）：141-142.

［10］ 李晓，丁书文.论治冠心病经验［J］.山东中医杂志，2007，26（9）：641-644.

［11］ Gillman M W，Kannel W B，Belanger A.Influence of heart tate onmortality among personswith hypertension：The framingham study［J］.Am Heart J，1993，125（11）：1148-1154.

［12］ Hamaad A，SosinlM，Blann A D，etal.Markers of inflammation in acute coronary syndromes：association with increased heart rate and reductions in heart rate variability［J］.Clin Cardiol，2005，28（12）：570-576.