梁雪峰 左少坤 简 莹

广西壮族自治区来宾市中医院（广西来宾546100）

慢性乙型肝炎重型早期是在原有慢性乙型肝炎、乙肝后肝硬化、慢性乙肝病毒携带者基础上再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者，随着病情发展而加重，达到重型肝炎早期诊断标准 （血清总胆红素>10倍，凝血酶原活动度30%～40%。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水）。本病发病急、传变快、病死率高，若不及时治疗，随时可危及生命。笔者以柴胡解毒汤为主联合西药治疗30例，同时设对照组30例观察对比。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 60例患者均为2004年1月-2010年6月来宾市中医院住院病例，符合文献［1］诊断标准；中医辨证为湿热蕴结，瘀毒阻络。随机分为两组。观察组30例，男性20例，女性10例；年龄20～54岁，平均（38.50±12.90）岁；病程 3～18 年，平均（8.50±2.90）年。对照组30例，男性21例，女性9例；年龄22～53岁，平均（37.80±11.50）岁；病程 2～19 年，平均（7.80±2.50）年。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均予甘草酸二铵、门冬氨酸钾镁、促肝细胞生长素、还原型谷胱甘肽等常规治疗，均不使用抗病毒药及免疫调节剂。根据病情严重程度，酌情补充血浆白蛋白、新鲜血浆等。观察组在常规治疗基础上加用柴胡解毒汤：柴胡15g，黄芩10g，茵陈蒿30g，土茯苓 15g，凤尾草 15g，蚤休 15g，土鳖虫 10g，生茜草10g，连翘15g，垂盆草30g，白花蛇舌草30g，田基黄 20g，赤芍 30g，白术 20g，山药 20g，淫羊藿 15g，每日1剂，水煎分2次温服。两组疗程均为4周。

1.3 观察项目 （1）安全性观察：观察可能出现的不良反应症状。常规体格检查：体重、血压、脉搏。血、尿、粪常规、心电图、肾功能、电解质，均治疗前后各检测1次。（2）主要临床症状、体征：分别于治疗前、治疗后2周、4周进行登记，观察其变化。（3）肝功能及PTA检测： 包括 TBIL、ALT、AST、Alb、PTA 分别于治疗前、治疗后2周、4周抽血检查1次。

1.4 疗效标准 参照文献［2］制定。显效：症状、体征明显改善，血清总胆红素（TBIL）、ALT、PTA 恢复正常，血浆总蛋白、白蛋白（Alb）升至正常。有效：症状、体征有所改善，TBIL、ALT降至治疗前的50%，血浆总蛋白上升至少10g/L以上，A/G比例失调有所好转，PTA较治疗前增加50%。无效：症状、体征无明显改善或加重，TBIL上升或下降不明显，血浆总蛋白纠正小于10g/L，A/G比例无明显好转，PTA增加不明显，或死亡者。显效与有效合计为总有效率。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组30例，显效14例，有效11例，无效5例，总有效率83.33%；对照组30例，显效6例，有效11例，无效13例，总有效率为56.67%。观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后症状及体征改善情况比较 （n）

2.2 两组主要症状及体征改善情况 见表1。结果示观察组改善优于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者肝功能改善情况比较 见表2。两组治疗后肝功能各项指标均有改善（P＜0.05），而观察组改善优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后肝功能及PTA比较 （±s）

表2 两组患者治疗前后肝功能及PTA比较 （±s）

PTA（%）观察组 治疗前 415.12±223.18 621.32±118.01 462.76±95.91 27.52±3.22 36.58±4.51（n=30）治疗后 135.81±116.02*△ 43.03±21.82*34.78±16.92*△ 37.51±2.48*△ 80.67±9.71*△对照组 治疗前 409.82±217.43 618.48±119.76 464.33±96.72 30.77±2.51 38.02±5.57（n=30）治疗后 215.11±116.01* 45.12±23.86*36.43±18.76* 29.48±2.72 40.23±7.12组别 TBiL（μmol/L）ALT(u/L)AST（U/L）Alb（g/L）

2.4 不良反应 观察组有6例出现轻度腹痛、腹泻，大便次数增多，均未作特殊处理，继续用药后自行消失。两组治疗过程中均未发现对心、肝、肾功能及凝血、造血系统的不良反应。

3 讨 论

慢性乙型肝炎重型早期是在原有慢性乙型肝炎、乙肝后肝硬化、慢性乙肝病毒携带者基础上再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者，属于中医学“急黄”、“疫黄”范畴。笔者认为，慢性乙型肝炎活动期总以湿热瘀毒阻于肝络为主，即湿热瘀毒在整个乙型肝炎病程发展中贯穿疾病始终。关幼波教授明确提出，重型肝炎的治法即“治黄必治血，血行黄易却”和“治黄需解毒，毒解黄易除”。故笔者认为重型肝炎治应以祛邪为主，只有体内湿浊、邪毒得以出路，逆乱之气机才得以调顺，这亦是对《内经》提出的“卒然逢之，早遏其路”作为救治危重病的关键［3］。但须指出的是，这里的“邪”与普通的“邪”完全不同，系指“毒邪”、“疫气”，所以治疗的关键是解毒。但“见肝之病，知肝传牌，当先实脾”，解毒勿伤脾胃，邪衰之后当顾正气。切忌一味祛邪，忽视后天，损伤正气。故笔者采用以清热、解毒、利湿、活血为主，同时包含疏肝、健脾、补肾等多种治法之柴胡解毒汤，该方为刘渡舟先生经验方，笔者以此加味治疗慢性乙型肝炎重型早期，方中柴胡既能清解肝胆邪热，又能疏肝解郁黄芩清热利湿；茵陈蒿清热化湿、利胆退黄；土茯苓清热解毒、淡渗利湿，引邪毒由小便而解；凤尾草利水解毒，泻热凉血；草河车清热解毒；赤芍泻肝火；连翘、田基黄、垂盆草、白花蛇舌草清热解毒。以上共为主药。白术、山药、淫羊藿健脾补肾；土鳖虫、茜草活血祛瘀通络共为辅药。诸药合用，既解毒祛邪，又不忘扶正，共奏清热解毒利湿，疏肝健脾益气，滋补肝肾，调理气血之功。研究表明，柴胡可抗肝炎病毒引起的细胞病变，降低谷丙转氨酶活性及血清总胆红素，缩短凝血酶原时间，纠正血清白蛋白、球蛋白的病理改变，促进机体免疫，抑制纤维增生和促进纤维吸收［4］；黄芩有护肝、利胆，降低毛细血管通透性的作用；茵陈蒿可扩张胆管，加快胆汁排出，帮助消化，扩张血管，改善肝内循环，防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生［5］。赤芍可抑制血小板和红细胞聚集，降低血浆血栓素B2，改善微循环，恢复肝细胞的正常代谢和血液供应，加速胆红素的排泄［6］；重用赤芍退黄疗效显著，与茵陈蒿等药物配伍更有协同作用，对降低ALT、TBIL和DBIL有显著效果，并能较好改善症状和体征［7］；草河车、凤尾草、土茯苓有不同程度的抗病毒作用；田基黄、垂盆草、白花蛇舌草有清热解毒抗炎、降酶功效，也有抑制病毒的作用；连翘、白术可使肝细胞肿胀消退，有抗细胞坏死及降酶作用；土鳖虫、茜草能促进肝循环，促进还原型谷胱甘肽的生成，有保肝、缩肝脾的作用；山药、淫羊藿能提高免疫功能。方中诸药协同，通过多个靶点发挥作用，是综合治疗慢性乙型肝炎活动有效而安全的方剂之一。慢性乙型肝炎重型早期极易发展为肝功能衰竭，虽然部分病例可能适合抗病毒治疗，但阻止肝细胞坏死、促进肝细胞再生却是大部分患者需要的重要治疗手段，故2000年全国病毒性肝炎方案明确提出应用“促肝细胞再生药物”［1］。促肝细胞生长素能刺激肝细胞DNA合成，促进肝细胞再生，调节免疫功能，并对已损伤的肝细胞具有保护和修复作用［8］；还原性谷胱甘肽有对抗自由基的攻击，抗脂质过氧化，保护肝细胞膜，促进胆酸代谢和肝细胞合成等作用［9］，中药联合阿拓莫兰能通过协同作用改善肝脏微循环，恢复肝细胞的正常代谢，促进损伤的肝细胞修复与再生，并减少其使用过程中副作用的产生［10］。

本观察表明，柴胡解毒汤为主联合西药治疗慢性重型肝炎安全有效，可以迅速改善患者临床症状，疗程结束后TBIL明显下降，PTA明显升高，且病情稳定，无明显反弹，并能缩短疗程，提高治愈率，降低死亡率。

［1］ 中华医学传染病与寄生虫病学会，肝病学分会．病毒性肝炎防治方案［J］．中华传染病杂志，2001，19（1）：56-62．

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［3］ 施维群，倪伟.清肠涤腑降逆法在重型肝炎“三危症”中的干预作用观察［J］.中国中西医结合急救杂志，2008，15（2）：123.

［4］ 和水样.自由基在病毒性肝炎中的作用及其防治［J］.中国实用内科杂志，1994，14（11）：679.

［5］ 叶维法.临床肝胆病学［M］.天津：天津科学技术出版社，1985：649，647.

［6］ 汪承柏，贺江平.凉血活血中药对急慢性肝炎伴胆汁淤积的病理修复：附 63 例报告［J］.中华传染病杂志，1992，10（4）：231-232.

［7］ 王良骏．重用赤芍治疗肝病之近况［J］．中西医结合肝病杂志，2002，12（4）：255-256．

［8］ 于岩岩，斯崇文，曾争，等．促肝细胞生长素治疗重性肝炎及慢性重症肝炎的临床研究［J］．中华传染病杂志，2003，21（1）：51-56．

［9］ 齐正波，赵波，王莹，等．促肝细胞生长素联合谷胱甘肽治疗重度慢性乙型肝炎［J］．医药导报，2005，24（7）：601．

［10］谢周杰，曹永年，周晓霞，等.中药联合阿拓莫兰治疗重度慢性乙型肝炎55例临床报告［J］.实用医技杂志 ，2006，5（12）：2058-2059.