李举

（安徽省宿州市立医院I C U，安徽宿州2 3 4 0 0 0）

创伤性连枷胸是一种严重的胸部创伤，常合并肺挫伤，严重者可进一步发展成呼吸窘迫综合征（ARDS）。文献报告病死率高达40%～60%[1]。早期机械通气治疗能明显改善病情，为临床医师进一步治疗赢得机会和时间。对我院20例创伤性连枷胸合并肺挫伤患者实施机械通气治疗，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者20例，其中男14例，女6例，年龄18～50岁，平均年龄41.5岁。创伤原因车祸伤12例，坠落伤6例，砸伤2例。肋骨均有3根或以上的骨折，均合并不同程度的肺挫伤，患者有明显反常呼吸、呼吸不规则及不同程度的呼吸困难。

1.2 方法

1.2.1 一般处理 首先积极扩容抗休克治疗，明确由血气胸者行胸腔闭式引流。有效的镇痛镇静，促进排痰保持人工气道通畅，酌情使用糖皮质激素，维持水电解质酸碱平衡，予以抗生素预防性的应用等治疗。

1.2.2 机械通气治疗 本组20例患者血气分析检查均提示氧分压（PaO2）＜60mmHg、呼吸频率（R）＞35次 /分。入科后立即行经口或经鼻气管插管，病程超过7d不能脱机者行气管切开。呼吸机采用PB840 Drager，通气模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）+ 呼吸末正压（PEEP），潮气量（VT）（6～8）mL/kg，呼吸频率（RR）（12～20）次 /分，支持压力 8～16cmH2O，氧浓度40%～80%，PEEP根据患者病情调整在5～10cmH2O范围。

1.3 观察指标

所有患者均行床边心电、血压、经皮血氧饱和度（SpO2）、动脉血气分析监测。从12h后的呼吸（RR），心率（HR），动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、氧和指数（PaO2/FIO2）等进行疗效评价。

1.4 统计学处理

使用统计软件分析统计结果。计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1。

表1 机械通气前后各参数变化（χ±s，n=2 0）

3 讨论

创伤性连枷胸是一种严重的胸部损伤，大都由3根或3根以上相邻肋骨2处或多处骨折所致，常合并肺挫伤，且易导致呼吸窘迫综合征，是胸部外伤死亡的重要原因之一。Balci[2]研究证实，连枷胸患者的呼吸功能障碍并非完全由于胸壁软化、反常呼吸而影响换气，更主要的是肺挫伤所致。肺挫伤造成肺组织出血、水肿，氧和二氧化碳弥散障碍，气体交换障碍，通气/血流比例失调;另外疼痛抑制有效咳嗽、排痰，痰液堵塞，导致肺活量和功能残气量下降。上述因素导致呼吸窘迫和低氧血症或二氧化碳潴留，如治疗不及时，可引起严重的呼吸循环衰竭，加重创伤性休克，甚至死亡。

肺挫伤是一种实质细胞损伤，可造成肺通气/血流比例失调，引起组织缺氧，同时原发或继发性炎症反应进一步加重肺组织损害，造成全身缺氧，既而发生多器官功能障碍综合征。肺挫伤的患者若血气分析提示严重低氧血症，经吸氧无明显改善，特别在纯氧通气的条件下氧分压仍低于60mmHg，应诊断为严重肺挫伤[3]，应采用机械通气治疗。机械通气可通过机械性扩张，使软化的胸壁得到理想的内固定，有效的控制反常呼吸，保证充分的通气，同时可减轻肺间质水肿，改善弥散功能，使萎陷的肺泡再度膨胀，增进氧合通气，并能减少肺泡上皮细胞的进一步损伤，有利于Ⅱ型上皮细胞尽快恢复其产生表面活性物质的功能，可预防ARDS发生。因此机械通气内固定治疗连枷胸合并肺挫伤行之有效。

创伤性连枷胸合并肺挫伤患者的肺顺应性低，采用保护性通气策略[4]，以最佳PEEP和小潮气量[（6～8）mL/kg]通气方式为主，平台压控制在30mmHg以下；浮动胸壁一般需要固定3周，根据患者病情，2周左右观察是否能脱机进行试脱机。机械通气的同时加强人工气道管理，预防性抗生素治疗，改善营养支持，可为取得满意的治疗效果创造条件。如胃肠道条件许可，应及早实施肠内营养，对保护胃肠黏膜屏障，防止内毒素血症和细菌移位，预防VAP和MODS有积极意义[5]。

[1]陆月明，孙俊.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床流行病学研究进展[J].中华急诊医学杂志，2003，12（1）:65-66.

[2]Balci AE，Balci TA，Eren S，et al.Unilateral poet-traumatic pulmonary contusion:Fing of a review[J]. J Sury Today，2005，3（3）:205-210.

[3]李晶.47例肺挫伤的救治体会[J].广西医学，2006，28（3）:434-435.

[4]何鹏.重症胸部创伤救治[M].北京:人民军医出版社，2002:196.

[5]史载详.肠内营养支持在危重病中的应用研究[J].中国危重病急救医学，2000，12（12）:116-117.