山西医科大学第一临床医学院（030001）张林明

颈动脉粥样硬化斑块是脑梗死发生的主要原因[1]，尽早检测颈动脉粥样硬化斑块的稳定性及使用促进斑块稳定的药物对临床预防脑梗死的发生有重要意义。本研究观察普罗布考联合阿托伐他汀对颈动脉粥样硬化斑块的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料

1.1.1 脑梗死患者纳入标准:①根据临床症状、第四届全国脑血管学术会议制定的标准，并经头颅CT 或MRI 确诊；②经体外血管超声确诊为颈动脉粥样硬化斑块，双侧或一侧颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）≥1.0mm。

1.1.2 剔除标准：①大面积脑梗死；②IMT＜ 1.0 mm；③患有风湿性心脏病、心房纤颤、明显心功能衰竭及肝肾疾病的患者。

1.1.3 分组 将新发脑梗死患者随机分为试验组和对照组，最终符合标准且有完整的血液及超声资料患者共89例，男性61例，女性28例，平均年龄64±13岁，试验组（n=47）和对照组（n=42），两组在性别、年龄、危险因素、合并症等方面比较差异无显著性意义（P＞ 0.05 ）。

1.2 治疗方法 两组均给予常规治疗：阿司匹林肠溶片100mg，po，qd；阿托伐他汀20mg，po，qd。试验组在常规治疗的基础上，加服普罗布考250mg，po，bid，两组均给药6个月。治疗期间，不再服用其他调脂及抗氧化药物（如贝特类等），同时均摒弃吸烟、酗酒、高脂饮食等不良生活方式。

1.3 观察指标

1.3.1 血清CRP、血脂测定 两组患者均于治疗前及治疗6个月时分别抽取空腹静脉血测定总胆固醇（TC），甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（LDL-C），高密度脂蛋白（HDL-C）、C反应蛋白（CRP）比较两者前后差别。

1.3.2 血管超声检查和声学密度测定 颈动脉内中膜厚度（IMT）测定：应用高分辨率彩色多普勒超声仪，受检者取平卧位，头部偏向检查区对侧，充分暴露检查侧颈部，沿胸锁乳突肌外缘，用10.0MHz 线阵探头检测颈动脉全程，再分别测定颈动脉分叉处，分叉处近心端1.0 cm 处、远心端1.0 cm 处内中膜厚度，取三位点测定的平均值作为平均颈动脉内中膜厚度，将IMT≥1.0mm定义为动脉粥样硬化斑块。从视觉角度将斑块分为低回声斑块（亮度低于血管壁外膜，AD值为30.06±9.8dB，以脂质及纤维化沉积为主）和高回声斑块（亮度高于血管壁外膜，AD值为46.29±4.07dB，以钙盐沉积为主）。斑块声学密度（AD）：每个部位测量3次，取平均声学密度值。两组患者均于治疗前及治疗后6个月时间测量平均内膜厚度（内膜厚度代表斑块大小）。

1.3.3 颈动脉彩超结果一致性判断 为保证本研究结果的正确性，在预实验中对结果一致性进行了研究。随机选择15例患者，由1名彩超室医师连续两天对同一部位测量结果一致性进行判断。

1.4 统计学处理 全部数据采用SPSS11.0 软件包进行统计学分析，评定结果计数资料以表示，两组间比较采用t检验，计量资料比较采用卡方检验，P＜0.05为有显著性意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血脂水平、CRP的比较与治疗前相比，试验组及对照组的TC、TG、LDL-C、CRP均明显下降，组内比较有统计学意义，且试验组下降水平高于对照组，两组间比较有显著差异；同时HDL-C两组较治疗前相比均有显著差异，两组间比较也有显著差异，见附表1。

2.2 颈动脉超声一致性判定 对两名超声科医师报告结果分析，Kappa值为0.90、0.85，均＞0.75，证明报告结果一致性强，本研究结果可靠。

2.3 两组治疗前后斑块数量的比较（n,%）经过6个月的治疗，两组内膜厚度均减小，组间及组内比较均有统计学意义；试验组低回声斑块大小减小（以内膜厚度减小为判断标准），高回声斑块数量增多，效果优于对照组，两数值试验组内比较均有显著差异；对照组内低回声斑块大小减小程度比较有显著差异，高回声斑块无统计学意义，两组间比较有显著差异，见附表2及3。

2.4 两组治疗前后斑块声学密度的比较 经过治疗后，两组低回声斑块声学密度平均值均显著增加，试验组优于对照组，两组内比较有显著差异，组间比较也有显著差异。两组高回声斑块声学密度平均值也增加，试验组内比较有显著差异，组间比较无统计学意义。

2.5 不良反应 两组患者随访过程中少数病例出现过腹胀、腹泻、口干等不良反应，但均可耐受完成治疗，两组治疗前与治疗6个月后ALT、AST、CK、肌酐、尿素氮、血常规等比较无显著差异。

3 讨论

脑卒中因其高发病率、高致残率、高死亡率严重威胁着人类的健康。颈动脉粥样硬化性斑块的稳定性与脑梗死的发生有密切关系。斑块的变化主要与炎症反应、脂代谢异常、高血压及感染等有关[2]。

C-反应蛋白作为炎症过程中最具标志性的因子，被认为是动脉粥样硬化发生发展中极具敏感性的检测指标[3]。它通过增加斑块中脂质沉积及纤维帽厚度、加重炎症反应等途径影响斑块。高浓度的胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等脂代谢紊乱均可致斑块的不稳定化。

阿托伐他汀为β-羟基-β-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，近年来大规模的随机双盲多中心对照临床研究及实验室结论均证实阿托伐他汀可延缓动脉粥样硬化的进展，促进斑块的消退及抑制新病变的形成的作用，同时他还有降低血LDL-C、降低胶原酶活性、改善内皮功能、抗炎症反应及影响平滑肌细胞增殖等降脂外的作用，从而可以促进斑块稳定和体积的缩小。

本研究中，试验组及对照组均使用了阿托伐他汀，它可以通过降低CRP、血脂、减少低回声斑块、增加各类斑块的声学回声密度等使斑块稳定性增加，这与以往研究结果一致。

附表1 两组治疗前后CRP、血脂水平的比较（，mmoI/L）

附表1 两组治疗前后CRP、血脂水平的比较（，mmoI/L）

注：＊表示P＜0.05，＊＊表示P＜0.01，△表示两组间P＜0.05

附表2 两组治疗前后内膜厚度比较（mm）

附表3 两组治疗前后斑块数量的比较（n,%）

附表4 两组治疗前后斑块声学密度平均比较（，dB）

附表4 两组治疗前后斑块声学密度平均比较（，dB）

注：＊P＜0.05，△P＜0.05

普罗布考是美国FDA 唯一认证的抗氧化药物，具有强大的抗氧化、抗动脉粥样硬化的作用，能够从多个途径降低ox-LDL水平，预防或延缓动脉粥样硬化的发生和发展，减少脑卒中的发病率。本研究中的试验组增加了普罗布考，试验组的CRP、血脂和低回声斑块的减少及各类斑块的声学密度的增加程度均显著高于对照组，且两药联用其不良反应并无显著差异，说明普罗布考与阿托伐他汀联用可以更加显著增加斑块的稳定性，这与既往的研究结果一致。

长期联用普罗布考和阿托伐他汀，可以更有效地抑制炎症反应、调节血脂代谢、降低颈动脉内膜厚度、增加斑块的声学密度，从而起到稳定动脉粥样硬化斑块、预防脑梗死发生的作用，值得推广及应用。