何桂香 尤一萍

江苏省无锡市人民医院神经内科（214023）

颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous thmmbosis，CVT）主要包括静脉窦血栓形成、大脑深静脉血栓形成和大脑浅静脉血栓形成，而后者比较少见。CVT是一种少见的缺血性脑血管疾病，病因多样，发病机制复杂，临床症状和体征缺乏特异性，因此常被漏诊和误诊。若不能及时明确诊断并进行针对性的治疗，死亡率则较高。现报道无锡市人民医院神经内科收治横窦、乙状窦联合颈内静脉上段血栓形成1例。

1 病例资料

患者女性，29岁，已婚。因头痛10d，加重3d伴恶心、呕吐，于2008年12月22日收住入院。患者入院前10d出现左侧后枕部持续性胀痛，逐渐加重，伴反复恶心、呕吐胃内容物，无呕血，查头颅CT：左枕硬膜下稍高密度影（图1）。23日突发意识丧失、四肢抽搐、双眼上窜，持续约5min好转。既往有月经量多、贫血史，有口服避孕药史。入院查体：T 37.0℃，心率70次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，神清，贫血貌，反应迟钝、颈软、四肢肌力4级，双侧深浅感觉腱反射肌张力正常，双侧病理征阴性。辅检：血常规：WBC 7.5×109/L，Hb 85.0g/L，RBC 3.22×1012/L，PLT 401×109/L，平均红细胞比容78.8fL，平均红细胞血红蛋白含量26.6pg。凝血组合：APTT 23.7s，PT 11.90s，TT 0.0s，PT-INR 1.03，FIB 3.02g/L。脑脊液：测压270mmH2O，脑脊液常规、生化、抗酸杆菌、隐球菌、肿瘤细胞均未见异常。肝肾组合、心肌酶谱、血脂、梅毒螺旋体、HIV均在正常范围内。头颅CTV：左侧横窦血栓形成并左侧颞枕叶脑梗死。骨髓涂片：增生性贫血。29日查头颅MRI+MRV：左侧颞枕梗死，伴少许出血，左侧横窦、乙状窦、颈内静脉上段血栓形成（图2～图6）。诊治经过：诊断为左侧横窦、乙状窦、颈内静脉上段血栓形成，脑梗死，继发性癫痫，中度贫血（小细胞低色素性贫血）。治疗主要是抗凝、扩容、脱水降颅压减轻脑水肿、抗癫痫、补铁、脑细胞保护及中医药治疗。具体如下：①抗凝：低分子肝素皮下注射，3周后改华法林口服，期间监测APTT维持在28～32s，TT 16～23s。②扩容：右旋糖酐40葡萄糖注射液、羟乙基淀粉40氯化钠注射液静滴。③脱水：甘露醇、甘油果糖静滴，9d后头痛明显好转，甘露醇逐渐减量。④抗癫痫：奥卡西平。⑤补铁、改善贫血：右旋糖酐铁。⑥脑保护及活血化瘀中药：三磷酸胞苷二钠、疏血通等。经治疗后患者头痛好转，未有癫痫发作，未发现皮肤黏膜淤血瘀斑，无精神症状。于2009年1月17日出院，出院前复查血常规：WBC 7.1×109/L，Hb 91.0g/L，RBC 3.67×1012/L，PLT 342×109/L。凝血组合：APTT 28.6s，PT 12.7s，TT 16.4s，PT-INR 1.09。脑脊液：测压160mmH2O，常规、生化、培养均未见异常。头颅MRV：左侧横窦、乙状窦、颈内静脉上段见少许充盈缺损（图7）。嘱其坚持服用华法林、维铁缓释片，门诊监测凝血组合、血常规及肝功能。

2 讨 论

CVT病因复杂，目前已经发现100多种可能相关的病因[1]，主要分为感染性与非感染性两大类。其中感染者好发于海绵窦和乙状窦，常见于颜面部、耳部、副鼻窭、乳突等部位的感染累及所致；非感染者多见于上矢状窦，Martin[2]将非感染性病因分为4类：内分泌因素、血液/免疫学因素、结缔组织疾病和肿瘤性疾病。近年文献报道，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏，凝血因子V Leiden基因突变，导致凝血功能亢进，促使CVT的形成。具有这种体质的患者若合并有形成CVT的其他病因如避孕药、孕产期、感染、贫血等将增加发生CVT的机会[3]。该患者住院期间未进行蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ等检测，但有缺铁性贫血和服用避孕药史，笔者认为贫血和避孕药为该患者明确的发病因素。贫血患者体内促红细胞生成素水平高，具有黏附性的网织红细胞增加，同时缺铁性贫血易继发血小板增多，血流速度增加，导致湍流的出现，上述因素共同作用增加了贫血患者CVT的风险。避孕药可能通过增加因子Ⅶ、Ⅹ和纤维蛋白原等促凝因子及减少蛋白S等的浓度，导致凝血功能亢进，增加患CVT的危险。因此应重视对贫血的筛查和治疗，而在治疗CVT同时应重视贫血的治疗，预防CVT复发。对于服用避孕药的青年女性若出现头痛、高颅压等表现的时候，应停止使用避孕药，并进一步检查警惕发生CVT。

CVT除海绵窦血栓形成临床表现较为特殊，其余由于解剖关系复杂，临床表现多种多样，缺乏特异性，特别容易误诊，易与病毒性脑炎、良性高颅压、癫痫以及其它脑血管病等混淆。按照国际分类将CVT的临床表现分成4型[4]：①单纯高颅压型：表现为头痛、呕吐（特别是喷射性）及视乳头水肿；②局灶性缺损或（和）癫痫型：表现为局部或全身性抽搐、运动及感觉障碍；③亚急性脑病型；④海绵窦血栓形成；4型临床表现常交叉出现，该患者主要表现为高颅压及癫痫发作的混合型。

CVT发病率极低，且临床表现缺乏特异性，误诊率高达50%[5]。CVT诊断方法主要包括脑脊液分析和压力测定、CT、MRI及血管造影等。近年随着影像学的飞速发展和应用，CVT的诊断率已明显提高。贾建平等[6]认为MRV+MRI是目前诊断CVT最敏感、准确的优选方法，因为MRV可以无创、无辐射、快捷、清楚地显示脑静脉的整体结构。根据他对颅内静脉系统血栓形成的影像学描述，该患者颅内病变在影像上有如下表现：CT直接征象：左侧横窦束带征高密度影（图1）；CT间接征象：左颞枕部片状低密度影，提示脑梗死（图8）；MRI直接征象：该患者处于亚急性期，T1横断面可见小脑左半球后部呈条状高信号提示横窦血栓形成（图2），T2冠状位可见小脑左半球外侧束带状高信号提示乙状窦血栓形成（图3）；MRI间接征象：脑实质内渗血伴周围水肿（图4、图5）；MRV直接征象：发育正常的脑静脉或静脉窦内高血流信号缺失（图6）。抗凝治疗后静脉系统再通，MRV直接征象：左右乙状窦血流信号对比，提示左横窦、乙状窦、颈内静脉上段大部分再通（图7）。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

CVT治疗原则主要是溶栓和抗凝治疗，辅以脱水、对症及对原发病的治疗：①尿激酶的应用：目前主张动静脉途径联合尿激酶局部溶栓，若伴发出血者，单纯予静脉途径局部溶栓治疗。②抗凝剂的应用：溶栓期是否同时进行抗凝治疗尚有争议，有人认为应用抗凝剂可防止血栓扩展及减小与导管有关的血栓形成，主张溶栓期必须全身肝素化（APTT在正常的2～3倍），即使伴发静脉脑梗死性渗血，APTT也应维持在正常的1.5～2.0倍，溶栓治疗后继续肝素化[7]。另一部分人则认为应用溶栓剂本身就可导致出血，再加上抗凝剂则更增加了出血的机会[8]。该患者治疗上急性期主要采用低分子肝素抗凝、稳定后改口服抗凝剂，右旋糖酐40葡萄糖注射液、羟乙基淀粉40氯化钠注射扩容，甘露醇、甘油果糖脱水降低颅内压，疏血通活血化瘀，三磷酸胞苷改善脑细胞代谢，奥卡西平抗癫痫及改善贫血等治疗，实践证明疗效满意。

由于CVT的临床症状和体征缺乏特异性，年轻的住院医师容易误诊或漏诊，因此若发现处于孕产期或有长期服用避孕药、头面部感染、贫血及结缔组织疾病史的患者，突然出现持续性头痛、恶心、呕吐、抽搐、运动感觉障碍或意识障碍，应即行头颅MRI+MRV检查，尽可能早期诊断、早期治疗，降低死亡率和致残率。

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[2]Martin PJ.Enevoldson rip,Cerebral venous thrombosis[J].Postgrad Med J,1996,72(1):72-76.

[3]Zuber M,Moder JF.Cerebral venous and sinus thrombosis[J].Rev Prat,2006,56(8):829.

[4]Bousser MG. Cerebral venous thrombosis:diagnosis and management[J]. J Neurol,2000,247(4):252-258.

[5]冯璞,黄旭升,郎森阳,等.影响颅内静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨[J].中华神经科杂志,2001,34(3):148.

[6]贾建平,吴忧.颅内静脉系统血栓形成的影像学所见[J].中国实用内科杂志,2007,27(21):1660-1664.

[7]谭显西,钟鸣,诸葛启钏,等.重症硬脑膜静脉窦血栓的局部溶栓治疗[J].中华放射学杂志,2003,37(6):547-550.

[8]Allroggen H,Abbott RJ. Cerebral venous sinus thrombosis[J].Postgrad Med J,2000,76(1):12-15.