朱云峰 郝烨 唐欣 何京生

北京市石景山医院关节科（北京100043）

随着关节镜技术的发展及其在临床的广泛应用，研究发现胫骨髁间嵴前缘的骨赘、ACL囊肿、局限性滑膜软骨瘤病、陈旧胫骨髁间嵴骨折［1］、ACL损伤后断端残留等，在伸膝时均与髁间窝产生明显的撞击现象，导致伸膝受阻，将其中非骨性病变造成局部相对抬高而与股骨髁间窝顶部产生撞击，导致以膝关节伸直受阻为主的一系列影响关节活动功能的病理现象，统称为膝关节内股骨髁间窝非骨性撞击综合征。此类疾病单纯依靠临床检查诊断较为困难，容易误漏诊，文献报道较少。本研究对15例临床病例进行回顾性分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2004年10月至2007年12月，对以关节伸直受限为主要临床表现的连续115例患者（120膝）行关节镜手术，依据镜下检查筛选出股骨髁间窝非骨性撞击综合征患者15例（男性7例，女性8例），共15膝；年龄21～45岁，平均35.5岁；病史 1周～8年；其中，半月板桶柄状裂伤断端绞锁3例，前交叉韧带囊肿1例，前交叉韧带胫骨止点部分损伤3例，滑膜嵌顿3例，滑膜软骨瘤病5例。术前均有伸直受限，受限角度为5～25度（平均8.1度）。所有患者均有髌前疼痛、渐进性膝关节屈伸受限、反复肿胀、积液表现，其中8例有膝关节绞锁病史。

1.2 临床病例的入选及排除标准

1.2.1 入选标准：①膝关节明显伸直受限，大于5度；②查体：髌前或髌周疼痛、渐进性膝关节屈伸受限、反复肿胀、积液表现。

1.2.2 排除标准：①退行性骨性关节病髁间窝骨赘增生引起的伸直受限；②前交叉韧带重建术后伸膝受限；③髁间嵴骨折或骨折内固定术后；④髁间嵴骨赘明显增生引起的伸直受限。

1.3 术前MRI或X线片检查

1.3.1 X线：所有15例患者术前均接受检查。X线片正侧位均无明显关节间隙狭窄表现，7例表现为退行性骨性关节病；2例表现为关节间隙内（非股骨髁间窝区域）有数枚钙化结节，呈椭圆形，聚集成堆，中心淡薄，周边致密，考虑滑膜软骨瘤病；6例未见明显异常。

1.3.2 MRI：所有患者术前均接受MRI检查，结果显示：①半月板桶柄状裂伤 3例（见图1）：从冠状位及矢状位序列可观察到半月板体部的III级高信号，如果出现特异的“双后交叉韧带征，分离征”［2］，可明确诊断为桶柄样撕裂。诊断半月板桶柄状裂伤有一定的假阳性及假阴性率，需关节镜检查明确诊断。②前交叉韧带囊肿1例（见图2）：表现为T2序列冠状位以及矢状位扫描与前交叉韧带股骨附着区的高信号囊性区［3］。③前交叉韧带胫骨止点损伤3例（见图3）：患者核磁表现前交叉韧带止点处形状不规则，前交叉韧带内可见异常增生信号，但纤维连续性完好。④2例关节内可见关节间隙内（非股骨髁间窝区域内）T1灶状的低信号区、T2的高信号，考虑滑膜软骨瘤病可能；其余6例MRI未发现明显异常。

1.4 手术方法

1.4.1 设备与器械：30度广角直径4.0mm的关节镜系列及电动刨削系统、磨钻和等离子射频消融系统。

1.4.2 步骤与方法及关节镜下表现：常规采用连续硬膜外麻醉。选择膝前内侧及前外侧二点入路方式手术。行常规关节镜检查，确定膝关节伸直障碍的原因，动态检查伸膝位髁间窝撞击的原因、部位以明确手术方案。

1.4.2.1 滑膜软骨瘤（见图4）：关节镜下可见髁间窝处前交叉韧带前方多个细碎软骨碎片或软组织包块（内由多个细碎游离体相互聚集而成），严重影响膝关节伸直。逐一取出游离体，并切除边缘增生滑膜。同时采用后外或后内入路检查后关节腔，彻底清除游离软骨碎片。

1.4.2.2 前交叉韧带胫骨止点损伤（见图5）：关节镜下前交叉韧带表面滑膜炎性表现，胫骨止点处断裂的韧带束呈现为白色“绳头”状结构。胫骨侧残端肥大，演变为圆形团块称“Cyclops（独眼畸形）损伤”［4］。该团块可撞击髁间窝，阻挡膝伸直。术中因前交叉韧带整体张力可，Lachman试验及轴移试验均阴性，终末点硬性，未行韧带重建，而行残端团块切除，采用等离子刀行前交叉韧带紧缩术。

1.4.2.3 半月板桶柄状裂伤（见图6）：关节镜下可见半月板断端撕裂而卷入髁间窝之间，动态屈伸膝关节发现断端影响膝关节伸直，其中2例复位后采用自内向外缝合技术进行缝合，1例患者因复位困难行半月板部分切除术，半月板创面用等离子消融修整。此3例患者术中均发现合并前交叉韧带断裂，一期行前交叉韧带重建术，3例均采用同种异体胫前肌腱行双束双骨道重建，移植肌腱胫骨侧用可吸收Rigidfix交叉钉及Endobutton固定扣固定，股骨侧用Intrafix膨胀挤压螺钉固定。

1.4.2.4 前交叉韧带囊肿（见图7）：关节镜下可见囊肿位于前交叉韧带后方，将前交叉韧带抬高，屈伸膝关节时明显撞击股骨髁间窝，囊肿呈单个椭圆形，囊肿切开后有淡黄色、胶冻样液体流出。采用刨削刀彻底清除囊肿，采用等离子刀行前交叉韧带紧缩术。

1.4.2.5 滑膜嵌顿（见图8）：关节镜下可见髁间窝处滑膜增生严重，大量滑膜嵌顿于胫股间隙及髌股间隙内，股骨滑车处软骨多为IV度损伤，膝关节伸直时大量增生滑膜随脂肪垫卡压于髁间窝处造成伸直受限，采用刨削刀切除增生滑膜（注意区分脂肪垫），采用等离子刀充分止血。

1.5 术后康复

术后第1天，开始全范围持续、缓慢屈伸活动踝关节，同时行股四头肌等长收缩锻炼，以促进循环，防止深静脉血栓发生。术后第2天，开始直腿抬高锻炼，每天指导患者进行腘绳肌等长收缩练习及被动伸膝锻炼，牵拉后关节囊（每天至少4次，每次持续10分钟），纠正术前的伸膝受限，开始膝关节持续被动练习器（CPM）锻炼。术后4天，可拄拐部分负重下地行走，半月板缝合的患者需要佩戴膝关节可调支具。3～5周后可以根据患者肌肉恢复情况逐步去拐负重练习。

1.6 评估方法

Lysholm评分：术前及术后随访复查时评分。膝关节伸直活动度测量：术前及术后随访复查时测量手术侧膝关节与健侧伸直角度的差值，评估伸膝受限程度。

1.7 统计学分析

对本组病例手术前后Lysholm评分数值及伸直活动度进行配对t检验。

2 结果

手术治疗15例，术后全部得到随访，随访时间4～24个月，平均13个月。术后所有患者患肢关节活动度均恢复正常，伸直无明显受限，大部分患者对疗效满意，患膝疼痛减轻或消失。

2.1 Lysholm评分：术前平均65分（41～75分），术后半年平均89分（75～100分）。手术前后Lysholm评分比较，有统计学意义（P<0.01）。

2.2 膝关节伸直活动度：术前伸膝受限为5～25度（平均8.1度），术后为0度（均为0度）。手术前后关节活动度比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 并发症：本组病例均无感染发生，无严重的关节肿胀。

3 讨论

3.1 膝关节股骨髁间窝非骨性撞击综合征的概念与诊断

股骨髁间窝是股骨下端的重要解剖结构，容纳了前交叉韧带及后交叉韧带。1984年，Fullerton等［5］描述了股骨髁间窝骨赘形成造成髁间窝狭窄与前交叉韧带产生撞击；1987年，Houseworh［6］提出了前交叉韧带损伤后，继发股骨髁间窝骨赘形成造成撞击症。以后很多学者提出了前交叉韧带重建术后重建韧带与髁间窝产生撞击现象。重建韧带止点选择不准确而造成撞击症，胫骨髁间嵴骨赘形成抬高了前交叉韧带胫骨止点，造成伸膝位撞击现象的发生，这些因素均是导致前交叉韧带重建术后膝关节伸直受限的原因。随着关节镜技术的发展及其在临床的广泛应用，研究发现胫骨髁间嵴前缘的骨赘、ACL囊肿、局限性滑膜软骨瘤病、陈旧胫骨髁间嵴骨折［1］、ACL损伤后断端残留等，在伸膝时均与髁间窝产生明显的撞击现象，导致伸膝受阻，将其中非骨性病变造成局部相对抬高而与股骨髁间窝顶部产生撞击，导致以膝关节伸直受阻为主的一系列影响关节活动功能的病理现象，统称为膝关节内股骨髁间窝非骨性撞击综合征。此类疾病单纯依靠临床检查诊断较为困难。我们总结认为：膝关节反复肿胀、积液，髌前疼痛，伸直受限；X线表现有相应的增生、退变以及ACL止点位置变化等；经休息、理疗、药物等非手术治疗效果不好，首先应考虑本综合征，膝关节镜检查是诊断的重要标准。

3.2 关节镜手术诊断治疗非骨性股骨髁间窝撞击综合征的优势

关节镜对诊断和治疗非骨性髁间窝撞击综合征有诊断明确、手术创伤小、术后恢复快等优点。通过关节镜，不但可以直接动态观察到在伸屈膝关节时股骨髁间窝发生撞击的现象，而且可以观察到发生撞击的部位，便于镜下直接针对病因进行处理。镜下处理主要有半月板缝合成形术、囊肿切除术、游离体摘除术等，关节镜手术可以从根本上解决造成撞击的病因［7］。去除病因后，进行肌力与关节活动锻炼，能够增强肌肉强度，恢复肌肉协调性，改善局部血供，防止肌肉萎缩和改善关节活动功能［8］。本组所有患者术后膝关节伸直功能均得到很好改善，随访结果显示关节镜手术治疗股骨髁间窝非骨性撞击综合征疗效满意。

3.3 非骨性股骨髁间窝撞击征的临床诊断及鉴别诊断建议

患者术前主要表现为膝关节伸直受限，缺乏X线片的阳性体征和前交叉韧带重建的病史，其他体征及辅助检查均不理想，明确诊断很困难，门诊多会漏诊、误诊，延误病情。

（1）滑膜软骨瘤病：本组5例病例中，术前有2例X线有数枚钙化结节影像，3例X线检查未见游离体，MRI检查同样仅2例有T1的低密度灶状影，3例未见明显异常，但均未在髁间窝区域发现游离体。术中发现X线及MRI未显影的大量细小软骨游离体聚集于髁间窝，影响伸膝。患者多表现为有一过性膝关节绞锁疼痛，有时可自行缓解，嵌顿于髁间窝时表现为膝关节明显伸直受限。对于X线片及MRI阴性的年轻患者，表现为不明原因的明显肿胀积液、剧烈疼痛，风湿免疫学检查正常，这种情况下可考虑行关节镜检查。

（2）半月板桶柄样撕裂：大型的半月板撕裂常起自半月板后角止点，向前方延伸至体部及前体部区域。由于损伤范围大、半月板的整体完整性丧失，可出现撕裂部分移位至股骨髁前方或髁间窝，导致急性及复发性关节绞锁或关节伸直受限，严重影响关节功能，需手术治疗。这种大型撕裂具备修补的可能性，对避免切除半月板具有重要意义。术前MRI检查对于明确诊断有很大帮助。

（3）前交叉韧带囊肿：交叉韧带囊肿是一种罕见的膝关节内病变，临床表现无特殊症状，可能引起患者膝关节疼痛和屈、伸受限。在临床中往往被当作骨性关节病进行治疗，而MRI检查是明确诊断、指导治疗的有效手段［3］。本组1例患者关节镜手术治疗后疗效满意。

（4）滑膜嵌顿：膝关节滑膜嵌顿术前很难作出明确诊断，只有通过关节镜检查才能确诊。本组3例患者术前MRI及X线检查均为阴性，只表现为膝关节前压痛及伸直受限，被动伸直时疼痛明显加重，保守治疗无效。关节镜下检查可见明显的滑膜嵌顿于髌股及胫股关节间并造成了股骨滑车的IV度软骨损伤。故对于年轻患者出现不明原因的伸膝受限，应进行关节镜探查。

3.4 MRI在非骨性股骨髁间窝撞击征诊断中的作用

MRI具有良好的软组织分辨力，能够多平面及任意平面直接成像，可直接无创地显示半月板撕裂、韧带损伤、关节软骨损伤及隐性骨折等病理改变，不仅可以明确损伤的部位、形态，还可对损伤程度进行分级，从而对膝关节损伤作出全面及准确的评价，为制定治疗及手术方案提供可靠、直观的依据。如果患者出现膝关节疼痛，屈伸受限，经保守治疗无效时应首选的无创检查为MRI。本组15例患者中9例有明确MRI表现。对于MRI检查结果阴性的年轻患者则建议早期行膝关节镜检查，动态观察影响屈伸的原因，并同时去除。

3.5 关节镜探查的指征

虽然大部分非骨性因素引起的髁间窝撞击征都可以通过MRI得以诊断，但对于滑膜软骨瘤病和滑膜嵌顿的病例，具备关节镜探查的指征。这类病例临床少见，但对于不明原因的伸直受限和长期肿胀疼痛的年轻患者，经保守治疗无效后，应考虑有无滑膜软骨瘤病或滑膜嵌顿，此时应建议患者行膝关节镜检查以明确诊断。

4 总结

对于非骨性原因引起的膝关节伸直受限的病例，应考虑股骨髁间窝非骨性撞击综合征，应将MRI作为常规诊断手段。如果MRI阴性，必要时应考虑进行关节镜诊断性检查，并在镜下处理相关撞击因素，可以获得满意的主、客观疗效。

［1］王立德，齐志明，张羽飞，等.关节镜下治疗髁间嵴撕脱性骨折的临床研究.骨与关节损伤杂志，1998，18：203-205.

［2］冯华，洪雷，耿向苏，等.前交叉韧带损伤合并内侧半月板桶柄样撕裂的临床治疗.中国运动医学杂志，2008，27（4）：424-427.

［3］王雪松，冯华，洪雷，等.交叉韧带囊肿MR影像与临床表现分析.中国运动医学杂志，2007，26（3）：275-277.

［4］朱振安，王友（译）.关节镜教程—临床技术指南.人民军医出版社，2008.443.

［5］Fullerton LR，Andrews JR.Mechanical block to extension follow ing augmentation of the anterior cruciate ligament.Am J Sports Med，1984，12：166-168.

［6］House worth SW，Mauro VJ，Mellon BA，et al.The intercondylar notch in acute tears of the anterior cruciate ligament：a computer graphic study.Am JSports Med，1987，15：221-224.

［7］王永明，史晨辉，张爱萍.膝关节滑膜疾患的关节镜诊治.中国内镜杂志，2001，7（3）：101.

［8］刘浩江，刘安庆，张世权，等.股骨髁间窝狭窄的临床研究.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（5）：297-298.