白 亮 李承晏

1）湖北黄梅县人民医院神经科 黄梅 435500 2）武汉大学人民医院神经科 武汉 430000

高血压脑出血重症巨大血肿，目前手术方式主要为全麻下小骨窗开颅清除血肿术或开颅清除血肿并去骨瓣减压术，而老年高血压脑出血重症患者因全身各脏器功能减退，对上述手术耐受性差，开颅手术治疗效果欠佳。为探讨有效的临床治疗方法，我们于2002－03～2008－03采用多靶点穿刺清除血肿的手术方法，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共78例，男41例，女37例；年龄65～85岁，平均68.4岁；高血压史均＞10 a；系第1次发病，头颅CT扫描显示壳核型37例，壳核内侧型23例，壳核进展型18例，其中出血破入脑室21例；血肿量经多田氏公式计算50～85 mL，平均63.5 mL，血肿规则型（类椭圆形）45例，不规则型33例。术前GCS评分3～9分。

1.2 手术方法 全部患者均在发病6～24 h内手术，随机分为多靶点穿刺组（A组）、小骨窗开颅组（B组）和开颅并去骨瓣减压组（C组）；每组26例，年龄、性别及术前GCS评分，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。A组手术方法：（1）穿刺点在CT下定位，根据头颅CT断层解剖，判断血肿大小、位置、形状，依据具体情况按前后、上下方法定位，即对于较规则的椭圆球形，若血肿前后径大于上下径，穿刺点选择前后两点；若上下径大于前后径，穿刺点选择上下两点；对于不规则的血肿，根据情况在血肿多的地方确定多个穿刺点的位置；选择穿刺点时尽量避开重要功能区和血管区；（2）采用YL－1型颅内血肿微创穿刺针，根据穿刺定位深度，选择不同长度穿刺针；（3）多靶点穿刺完成后再用注射器抽吸血肿，血肿抽吸量为原血肿量的3／4；（4）术后均行颅内血肿冲洗液化术，2～3次／d。冲洗液为500 mL生理盐水加5000 U肝素，每个穿刺点冲洗出凝血块，至流出液变清后再注入血肿液化剂，其配方为盐水2 mL加尿激酶2万U，注入后夹闭2 h开放引流。B组和C组则按照全麻下小骨窗开颅清除血肿术和开颅清除血肿并去骨瓣减压术标准术式操作。3组中对于出血破入脑室形成铸型者，均予以侧脑室穿刺抽吸冲洗引流。术后密切观察生命体征变化，常规脱水、止血、抗感染及预防消化道出血，控制血压，防止再出血。对昏迷患者早期行气管切开。

1.3 评定方法 按日常生活能力（ADL）评定标准，在治疗1个月末评定。观察血肿消除时间、生存与死亡情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0软件包，假设检验采用卡方检验与秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗效果 按ADL评定标准：Ⅰ～Ⅲ为恢复良好，Ⅳ～Ⅴ为恢复不良。A组良好20例，不良6例，良好率76.9%；B组良好16例，不良10例，良好率61.5%；C组良好15例，不良11例，良好率57.7%。A组良好率明显优于B、C 2组，差异有统计学意义（P＜0.05），而B、C组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组血肿消除时间比较 A组15d内血肿消除率84.6%，B组15 d内血肿消除率46.1%，C组15d内血肿消除率38.5%；A组明显优于B、C 2组，其差异有统计学意义（P＜0.05），而 B、C 2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 3组患者近期疗效 ［例（%）］

表2 3组血肿消退时间比较 ［例（%）］

2.3 再出血 A组再出血2例（7.7%）；B组再出血5例（19.2%）；C组再出血5例（19.2%）；A 组明显 优于 B、C 2组，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C 2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 生存与死亡情况 A组死亡4例（15.4%）；B组死亡6例（23.1%）；C组死亡7例（26.9%）。A 组病死率低于 B、C 2组，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C 2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

一般认为颅内血肿微创穿刺清除术主要应用于基底节出血25～40 mL的患者［1］，并且采用单靶点穿刺清除术，而对于幕上血肿50～70 mL的患者，一般在全麻下行小骨窗开颅清除血肿术；对于幕上血肿70 mL以上，则在全麻下行开颅清除血肿并去骨瓣减压术［2－3］。手术时机：一般选择在发病6～24 h，出血基本停止，血肿不再扩大，抽吸后再出血可能性较小时进行。

针对重症高血压脑出血颅内大血肿，如果采用单靶点穿刺清除术，血肿抽吸较困难，引流不畅，其缺点显而易见；在本研究中，我们发现，采用小骨窗开颅清除血肿治疗脑出血颅内大血肿，其缺点是脑肿胀可致脑组织从骨窗膨出，血肿暴露困难，术后功能恢复欠佳等；而采用开颅清除血肿并去骨瓣减压术，也有较大缺点，主要表现为手术创伤大，手术时间长，对患者的全身各脏器储备功能要求高，老年患者难以耐受，并且后两者均要求在全麻下进行，而老年患者全麻后极易导致不良后果［4］。多靶点穿刺清除血肿术则克服了上述缺点，其优势如下：（1）血肿抽吸效果显著：重症高血压脑出血血肿量大，颅内血肿不规则，抽吸后血肿腔不是均匀地向中心回缩，故单靶点穿刺和小骨窗开颅清除血肿，难以保证穿刺针或引流管放置于血肿中心，血肿抽吸不充分，而多靶点穿刺抽吸相对更充分；（2）引流冲洗液化效果显著：多靶点穿刺点多，引流点多，可以保证抽吸引流通畅；同时冲洗液化点多，使血肿腔内始终保持尿激酶的有效浓度，加速液化清除血肿；（3）多靶点穿刺定位可避开大脑重要功能区和血管区，对大脑功能损伤较小，神经功能恢复较好；（4）多靶点穿刺充分抽吸冲洗液化引流血肿，在较短时间内消除血肿，避免了二次手术和开颅手术；（5）多靶点穿刺清除血肿手术操作简单，只须局麻，对患者创伤小，尤其符合老年患者尽可能减少创伤性治疗的原则。

［1］胡长林 .颅内血肿微创穿刺清除术的现状及展望［J］.内科急危重症杂志，2007，13：6－8.

［2］杨晓黎，蔺俭，周勤仁，等 .重症高血压脑出血的外科治疗［J］.中华神经外科杂志，2009，25：639.

［3］黄如训，苏镇培，曾进胜 .脑出血的分型分期治疗［M］／／黄如训，苏镇培，主编 .脑卒中 .北京：人民卫生出版社，2002：143－149.

［4］于晖，左明章，张维娜，等 .老年患者全麻后苏醒延迟原因及处理［J］.中国医刊，2007，42：31－32.