王金星，戴晓明

（中国人民解放军福州总医院476医院骨科，福建 福州 350002）

桡骨头骨折是成人肘部最常见的骨折，占肘关节骨折的33%，在成人所有骨折中占1.7%-5.4%[2]，其中很多是粉碎性的MasonⅢ、Ⅳ型桡骨头骨折，手术固定比较困难[3]，合理的治疗直接关系到肘关节的稳定性及前臂功能。国内外对成人MasonⅢ、Ⅳ型桡骨头骨折的治疗方法有单纯桡骨头切除、切开复位内固定和人工桡骨头假体置换，但每种方法各有其优缺点。我院2005年2月至2009年4月对15例MasonⅢ、Ⅳ型桡骨头骨折采用人工桡骨头假体置换术治疗，取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，均为闭合性损伤，男11例，女4例；年龄20-61岁，平均42.6岁；左侧6例，右侧9例；损伤原因：车祸伤5例，高坠伤8例，摔伤2例；新鲜骨折13例，受伤至手术时间1-12 d，平均6 d，陈旧性骨折2例，伤后3周。按Mason分型：Ⅲ型9例、Ⅳ型6例，合并肘内外侧副韧带损伤3例，所有病例均采用人工桡骨头假体置换术治疗。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉，使用气囊止血带，取肘关节外侧入路，切口以桡骨头为中心，长约6 cm，自肘后肌与尺侧腕伸肌间隙进入，切开关节囊和环状韧带，显露桡骨头、颈部，清除骨折碎片，于桡骨粗隆上0.5 cm处进行截骨，用髓腔锉扩大桡骨近端骨髓腔，植入假体试模，并复位。检查复位后肘关节稳定情况，选择合适的假体，取出试模后，冲洗桡骨近端髓腔，髓腔内注入骨水泥，插入桡骨头假体。复位后再次检查肘关节稳定情况及屈伸活动情况，冲洗创面，缝合修补环状韧带及肘关节囊，留置负压引流管，分层缝合，肘关节屈曲90°位，加压包扎，术毕。

1.3 术后处理 术后负压引流管24-48 h后拔除，第2天进行患肢等长肌力锻炼，第3天开始在CPM机上进行肘关节的屈、伸功能锻炼，同时行前臂旋转功能锻炼，争取术后两周达到或接近正常活动范围。

1.4 疗效评分标准 按照Metaizeau等[1]评分标准：（1）优：前臂屈伸或旋前旋后无受限；（2）良：前臂屈伸或旋前旋后受限＜20°；（3）可：前臂屈伸或旋前旋后受限20°-40°；（4）差：前臂屈伸或旋前旋后受限＞40°。

2 结果

本组15例患者均获随访，时间10-34个月，平均20个月，无切口感染、桡神经损伤、假体松动、骨化性肌炎及深部感染等并发症发生，按照Metaizeau等[1]评分标准，优10例，良4例，可1例。

3 讨论

3.1 人工桡骨头置换术适应证 对于不能进行内固定的MasonⅢ、Ⅳ型桡骨头骨折，早期大多行单纯桡骨头切除术，远期随访得知桡骨头切除并不是改善前臂旋转障碍的最佳手术方法[4]。桡骨头切除术后会引起许多并发症，包括肘部疼痛、肘关节不稳定、切除端新骨形成、桡骨向近端移位、下尺桡关节半脱位、肘外翻增大、迟发性尺神经炎等。人工桡骨头置换术能解除疼痛、改善前臂旋转功能、恢复桡骨近端解剖结构。人工桡骨头置换术的适应证包括：1）无法行牢固内固定的肘关节不稳定的桡骨头骨折；2）桡骨头切除后肘关节不稳定或疼痛者；3）桡骨颈残端与肱骨小头撞击，硅胶假体或异体桡骨头置换失败者。

3.2 人工桡骨头置换的术中注意事项 （1）选择假体时，应多次试插假体并复位，调整桡骨头假体的厚度及假体插入深度，使假体杯与肱骨小头软骨面之间保持2 mm的间隙，并注意假体柄的旋转轴应与桡骨一致。检查肘关节活动情况及内外翻情况，如果为LINK公司的桡骨头假体，其近端不是对称的。假体近端的凹面朝向外侧才能与正常的桡骨头解剖一致，防止术后假体脱位。良好的桡骨头假体应与正常的解剖相匹配，活动时与肱骨小头的关节面相吻合，关节的盘状面能够吸附住肱骨小头，以免造成肘关节的不稳。如果假体过厚则引起肱桡关节压力过高而发生术后肘关节疼痛和活动受限，如果假体厚度不够则造成肘关节外翻不稳定。（2）桡骨头骨折时常合并尺侧副韧带损伤[5]，术中必须同时修复肘关节尺侧副韧带，否则术后易出现肘关节外翻，致肘关节不稳。（3）术中注意缝合修复切开环状韧带及关节囊，但注意环状韧带不要缝合过紧，否则会影响前臂的旋转功能。

3.3 人工桡骨头置换术的并发症 人工桡骨头置换术的并发症主要有切口感染、桡神经深支损伤、假体松动、骨化性肌炎、深部感染及肘关节功能障碍等并发症。可通过以下几点加以预防：（1）术前、术中使用抗菌素预防伤口感染；（2）术中应保持前臂旋前并屈肘，使桡神经深支内移，防止牵拉损伤，并保持切口远端不超过距离关节面35 mm，防止直接切断，可预防桡神经深支损伤；（3）术中彻底止血，放置负压引流，充分引流，防止局部血肿，预防骨化性肌炎形成；（4）术后早期进行肘关节主动、被动CPM机功能锻炼，促进肘关节功能恢复。

[1]Metaizeau JP,Lascombes P,Lernell JL,et al.Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by closed intramedullary pinning[J].JPediatr Orthop,1993,13:355.

[2]King GJ,Zarzour ZD,Rath DA,et al.Metallic radial head arthroplasty improves valgusstability of the elbow[J].Clin Orthop,1999,386:114-125.

[3]Dav DR,Janeo,Jesse BJ.Open reduction and intemal fixation of fractures of the radial head[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84:181-185.

[4]刘 强,王坤正.应用生物力学方法探讨桡骨小头切除术后晚期并发症的原因[J].中国骨伤,1998,11（2）:8-11.

[5]Roidis NT,Papadakis SA,Rigopoulos N,et al.Current concepts and controversiesin the management of radial head fractures[J].Orthopedics,2006,29(10):904-916.