皮亚川

（湖北省大冶市第三人民医院普外科 湖北大冶 453100）

我院于2005年8月26日收治一车祸伤病人，抢救成功。报道如下。

1 临床资料

病人，男性，36岁，已婚。因车祸伤后昏迷30min入院。查体：T36℃，脉搏和血压测不到，呼吸36次/min。重度昏迷，皮肤粘膜苍白，右侧颞额顶部头皮撕脱，右侧瞳孔直径6mm，直接对光反射消失，间接对光反射存在；左侧瞳孔直径3mm，直接对光反射存在，间接对光反射消失，时大时小。唇绀，项强直3F，左侧胸壁软化，反常呼吸。腹部稍隆，右下腹诊断性穿刺抽得5mL不凝固血液，左上肢广泛皮肤挫裂伤，左小指离断，四肢伸直，肌张力增高，阵发性角弓反张，双侧病理征(+)，GCS评分4分(E1V1M2)。急查血常规：血红蛋白50g/L，红细胞压积20%，白细胞16×109/L，中性90%，B型血，Rh阳性。床边B超示：脾破裂伴腹腔积液，左侧胸腔积液。入院诊断：(1)创伤性休克；(2)特重型脑外伤：①原发性脑干损伤;②原发性视神经损伤;③头皮撕脱伤；(3)胸腹联合伤：①外伤性脾破裂;②肋骨骨折伴血气胸；(4)左小指离断伤；(5)多外软组织损伤。出院诊断：同入院诊断另加：(1)弥散性轴索损伤;(2)颅骨骨折;(3)脑挫裂伤;(4)外伤性空肠穿孔;(5)腹膜后血肿;(6)肺挫裂伤;(7)左肩胛骨折。

入院后处理：(1)迅速开通3条静脉通道、快速补液、输血、抗休克，同时床旁作气管插管、持续吸氧，作“左侧胸腔闭式引流术”(约800mL血液及大量气泡冒出)及导尿术。(2)急症手术，立即在全麻下分2组手术：一组行“头皮清创术、颅骨钻孔探查术、去骨瓣减压及血肿清除术”，(见右侧颞顶部线形骨折，硬膜外血肿约40mL),另组同时行“剖腹探查术”，入腹后吸除积血约2500mL，脾脏粉碎性破裂，左侧腹膜后血肿，胃壁挫伤，空肠有一破裂口约1.5cm×1.0cm,即行“脾切除术、空肠修补术”，因腹膜后血肿渗血明显，予以纱布压迫止血，放置腹腔引流管2根，关腹。再行左上肢清创术，行气管切开术，术毕上鼻胃管以胃肠减压，手术顺利，手术时间为150min，术中输血3500mL。(3)术后继续抗休克、补液、输血、脱水、止血、抗炎(头孢哌酮＋舒巴坦，甲硝唑)、激素、护脑等综合治疗，术后24h行头颅CT检查示：右颞额顶部术后改变，脑挫裂伤，眼眶及视神经孔处未见骨折，弥散性轴索损伤及脑干损伤可能。胸片示：左侧第5、6、7、8多根多处肋骨骨折，左肩胛骨骨折，左侧胸腔少许积液积气。术后第3～4天逐次拔除压迫的止血纱布，未再出血，第5天拔除腹腔引流管，第6天复查胸片无积液积气，拔除胸腔闭式引流管。因持续中高度发热于第六天血培养示：“金黄色葡萄球菌生长”，对丁胺卡那霉素及左氧氟沙星高度敏感，对头孢类抗生素耐药，及时更换抗生素。患者持续昏迷38d，经治疗，病情逐渐好转，治疗效果满意，术后顺利拆线，甲级愈合，住院120d后出院。出院时：神志清楚，记忆力差，生活基本上自理，左眼视力消失。随访半年，记忆力有所恢复，生活基本上自理，左眼视力未恢复。

2 救治经验

(1)早期抗休克补充血容易维持心脑肾肺的功能，为进一步抢救奠定基础。(2)保持呼吸道通畅是抗休克和复苏的重要措施，床边立即行气管插管及胸腔闭式引流术为救治成功创造了条件。(3)早期气管切开术对于脑干损伤，长期昏迷尤其合并有胸部损伤的患者至关重要。(4)腹内脏器损伤致内出血及颅脑外伤均危及生命时，分组同时手术是必要的，为抢救争取了时间。(5)入院时病情危重，不便作头颅CT，术中先作颅骨钻孔探查术发现有硬膜外血肿再扩大骨窗作相应处理，术后再行头颅CT以全面了解病情，这是一个应该牢记的处理经验。(6)腹膜后血肿渗血面大，而手术时间又不能拖长，故在基层医院选择纱布压迫止血，仍为一种有效的办法。(7)对于严重复合伤，多发伤，术后作血培养应该作为一项常规检查，便于及时调整用药，起着指导性的作用。(8)维持水、电解质及酸碱的平衡相当重要，任何疏忽均可导致抢救失败。