刘景斌 赵全华

(吉林省德惠市人民医院CT科 吉林德惠 130300)

1 多排螺旋CT多期扫描在胰腺癌诊断中的意义

Grafo(1997年)[1]根据胰腺和肝脏的供血特点,多期扫描主要分为以下几个时相:01动脉期:注射造影剂后18～20s左右;02胰腺期:注射造影剂后40s左右;03门脉期:注射造影剂后60s左右;04肝脏期:注射造影剂后70s左右。理论上,最理想的扫描模式应为包括上述四期的多期扫描,即有利于胰腺癌的诊断,确定有无肝转移,还可分别进行动脉期和门脉期的血管成像。然而由于CT扫描速度的限制,并考虑到患者所接受射线剂量,目前常用双期扫描模式,主要有下列2种组合方案:01动脉期和门脉期扫描及02胰腺期和门脉或肝脏期扫描。前种方案考虑到胰腺为单纯动脉供血,且胰腺癌多为乏血供肿瘤,其临床意义在于动脉期可显示动脉结构及肿瘤－胰腺密度差异,门脉期可显示胰周静脉,毗邻器官,并进一步显示肿瘤－胰腺关系;后种方案考虑到胰腺期为胰腺的扫描最佳时机,此时胰腺强化程度高,与肿瘤密度差异大,对比明显,易于肿瘤检出,且此时期动脉和胰腺周围静脉结构均显示较佳,而肝脏期扫描则易于检出乏血供的转移性肿瘤。由于此期扫描不仅有利于肿瘤的确切显示和小胰腺癌的检出,而且有利于发现和评价血管受侵情况及肿瘤转移情况,对患者肿瘤可切除性评价及预后都有重要帮助,因此,后一方案为大多数医院采用。三期扫描诊断胰腺癌的应用研究较少,Dubrow[2]对38例胰腺癌患者进行三期增强扫描,时间设定在注射造影剂后30s、60s,2min,结果约78%的肿瘤明确显示,22%不能明确显示。

2 多排螺旋CT对胰腺癌可切除性的评估

胰腺癌多期相扫描的目的在于明确诊断,确定术前分期,并进一步判断其可切除性。研究人员根据1 9 8 7年国际癌症控制联盟(UICC)推荐的分期方案(UICC-SC),胰腺癌分为四期并结合CT和MRI横断图像,各自提出了胰腺癌可切除性和不可切除性的影像标准。一般认为,可切除性标准应符合下述条件:01病灶局限在胰腺包膜内,无邻近血管和脏器受侵;02无远处器官和淋巴结转移;03胰周淋巴结肿大未累及主要血管结构。不可切除性标准包括:01胰周主要血管受累;02邻近脏器转移或受侵 (十二指肠除外);03远处淋巴结或脏器转移;04腹膜转移。Bluemke[3]根据上述标准对螺旋CT在胰腺癌可切除性方面进行回顾性研究,结果显示,螺旋 CT判断肿瘤可切除性的准确率为70%,阳性预测值为100%,阴性预测值为56%。Zeman等[4]癌可切除性进行了前瞻性研究,结果准确率为96%,敏感度为100%,特异度为95%。Legman等[5]则采用双期扫描技术,结果准确率为93%,敏感度为100%,特异度为78%。由于受各种客观因素的影响,各研究数据略有差异,但是总的趋势表明,运用多期扫描技术,能提高胰腺癌诊断的准确率,在术前分期及可切除评价方面有重要意义。

3 多排螺旋CT扫描及后处理成像技术对胰腺癌周围血管受累情况的判断

传统的血管造影是判断血管受侵与否的金标准,然而,新近的研究表明,CT与血管造影在判断血管受侵准确性方面无显著性差异。由于CT为无创伤性检查,且可进行血管与肿瘤的三维关系重建,因而比血管造影更具直观性,更具优势。多排螺旋CT血管成像(Spiral CT angiography,SCTA)目前己广泛应用于临床,在胰腺癌术前评价中占有重要地位。由于血管变异,走行迂曲狭窄或闭塞等因素的影响,单纯横断图像缺乏直观的显示复杂血管的能力,已不能满足临床医生术前对血管了解的需要。SCTA作为对轴位图像的补充信息,不仅给临床医生提供了立体的三维血管结构图像,而且能进一步明确血管受侵情况。血管成像重建方法分为:表面阴影遮盖法(surface shade display,SSD)、最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)、多层面重建法(multi-planar reformation,MPR),容积显示技术(volume rendering technique,VRT)。Raptopoulos[6]等于1997年应用SCTA对胰腺癌患者行SSD、MIP及MPR等重建,以评价肿瘤与胰周动脉和静脉的关系,将血管与肿瘤的关系分为5个等级,0级:肿瘤与血管之间有正常胰腺组织或脂肪组织;I级:肿瘤与血管间脂肪消失,血管有或无平滑的移位;II级:血管一侧变窄或不规则;III级:肿瘤包绕血管至少两侧,占周径2/3左右,血管形态改变或管腔向心性或偏心性狭窄;IV级:管腔完全闭塞。门静脉、肠系膜上动脉或肠系膜上静脉三者中最高分级者用于判断肿瘤可切除性。该研究通过比较肿瘤可切除组和未切除组的血管分级情况,并对同一血管在轴位图像和三维图像上的分级情况进行了比较分析研究,结果显示:38例可切除组患者114根血管中有88根(77%)血管表现为2种方法分级情况一致。其余26根血管SCTA三维重建分级高于横断图像位(P<0.05)。如将0～II级作为可切除性标准,III～IV级为不可切除性,SCTA与单纯横断面图像对手术的预测准确率分别为96%、70%。由此可见,SCTA血管三维重建提高了判断血管受侵的准确率,对术前分期和可切除性评价有重要价值。2002年Takeshita等在胰腺癌血管成像方面的研究显示[7],多排螺旋CT容积显示技术血管三维成像可清晰显示腹腔动脉,肠系膜上动脉主干及其主要分支,门静脉主干及其属支,图像质量明显优于单层螺旋CT,并且可以从不同方位显示肿瘤与血管的空间关系,可以和血管造影相媲美。多排螺旋CT薄层扫描提高了胰周血管的成像质量,可以帮助确定肿瘤浸润血管的具体部位和程度。因此,多排螺旋CT的临床应用提高了胰腺癌术前分期的准确性。总之,多排螺旋CT在临床诊断胰腺癌的应用中,有效地提高了临床对胰腺癌的情况判断和评价的准确率,成为临床最重要的检查手段之一。

[1]Grafo,Boland GW,Warshaw AL,et al.Arterial versus portal venous helical CT for revealing pancreatic adenocarcinoma: conspicuity of tumour and critical vascular anatomy[J].AJR,1997,169:119～123.

[2]Dubrow RA,Houston CL,David SK,et al.Potentially respectable pancreatic ductal adenocarcinoma and perampullary carcinoma:analysis of enhancement characteristics on biphasic and triphasic helical CT[J].RSNA,1997,205:289.

[3]Bluemke DA,Cameron JL,Hruban RH,et al.Potentially respectable pancreatic adenocarcinama:spiral CT assessment with surgical and pathologic correlation[J].Radiology,1995,197:381～385.

[4]Zeman RK,Cooper C,Zeibery AS,et al.TNM staging of pancreatic carcinoma using helical CT[J].AJR,1997,169:459.

[5]Legmann P,Vignaux O,Dousset B,et al.Pancreatic tumors:comparison of dual phase helical CT and endoscopic sonography[J].AJR,1998,170:1315.

[6]Raptopoulos V,Steer ML,Sheimen RG,et al.The use of helical CT and CT angiography to predict vascular involvement from pancreatic cancer:correlation with findings and surgery[J].AJR,1997,168(4):971～977.

[7]Takeshita K,Furui S,Takada K.Multidetector row helical CT of the pancreas:value of three-dimensional images,two-dimensional reformations,and contrast-enhanced multiphrasic imaging[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9:576～582.