唐颖

(湖南省湘潭县人民医院 湖南湘潭 411202)

近年来，随着我国建筑业的迅速发展，交通事故也在不断增加，胫骨平台骨折的发病率逐年增多。本文中，笔者选取2004年1月至2009年12月于本院进行治疗的79例胫骨平台骨折患者为研究对象，将其根据手术时机不同分为两组，并将综合结果加以总结比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男性63例，女性16例，年龄21～67岁,平均43.6岁。右侧46例，左侧33例。煤矿外伤19例，车祸48例，坠落伤12例，骨折Schatzker分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型14例。合并前交叉韧带损伤4例，前交叉韧带下附着点撕脱骨折7例，后交叉韧带附着点撕脱骨折3例，外侧半月板损伤7例，开放骨折4例。受伤至手术时间6h～12d，平均7.4d。

1.2 治疗方法

(1)术前应对软组织肿胀情况、血管和神经损伤情况进行初步评估。通过X线检查明确骨折的类型，详细了解骨折部位、塌陷的程度及关节面损伤情况。对X线检查诊断不明确的17例患者行CT扫描或三维重建，对可疑血管损伤的5例患者行彩色多普勒检查，排除腘窝血管断裂。本组11例行磁共振成像(MRI)检查，发现外侧半月板损伤5例，前交叉韧带损伤4例。

(2)手术时间：对开放骨折应行急诊手术。对肿胀明显考虑闭合伤口困难者，行抬高患肢，消肿治疗，待局部肿胀消退，皮肤出现皱纹时手术，约需6～8d。

(3)手术方法：对胫骨外侧或内侧平台骨折分别采用相应的前外侧或前内侧纵向入路，如两侧平台同时骨折则采用前正中或内外侧联合切口。在内外侧半月板下方显露相应的关节面，对严重粉碎的内外髁合并干骺端骨折采用前正中胫骨结节截骨显露整个关节面。首先整复关节面，临时克氏针固定，对Ⅰ型骨折，用2枚6.5mm松质骨空心螺钉固定，近端平行于关节面，远端垂直骨折端。对Ⅱ型骨折，翻开前外侧骨折块，显露塌陷区，整复植骨后，用锁定钢板固定。对Ⅲ型骨折，在胫骨上端前外侧凿骨洞，由此洞用顶棒轻轻锤击抬起塌陷的关节面，植骨支撑，用胫骨近端外侧解剖板固定。对Ⅳ型骨折，整复后，用胫骨近端内侧解剖板固定，钢板要放在鹅足下面。对Ⅴ型骨折，复位骨折，塌陷区植骨后用胫骨近端内外侧解剖板行双板固定。对Ⅵ型骨折，首先整复内外侧关节面并植骨临时固定，使其成为单纯干骺端骨折，再整复干骺端骨折，用胫骨近端内外侧解剖板固定。探查半月板，均为外侧边缘撕裂，用1号可吸收线缝合修复。3例前交叉韧带下附着点撕脱骨折行骨折块复位胸骨钢丝固定，打结于胫骨结节内侧。合并前交叉韧带损伤者2期行韧带重建术。缝合半月板边缘于胫骨缘上，置皮片或潘氏管引流，缝合伤口。对Ⅰ型和Ⅳ型骨折无须外固定，对Ⅱ、Ⅲ型骨折患者术后膝限位支具固定4周，对Ⅴ型和Ⅵ型骨折及合并交叉韧带和半月板损伤者行石膏固定4周后行功能锻炼。

1.3 评价标准

评价等级，痊愈：X线示骨折愈合，功能及活动范围等均恢复；有效：X线示骨折基本愈合，功能及活动范围等有很大改善；无效：X线示骨折愈合，功能及活动范围等均无改善。

2 结果

79例切口一期愈合76例，1例经换药愈，1例经皮瓣旋转闭合伤口愈合。其中72例获得随访，随访时间13个月～5年，平均22个月。骨折在3～10个月愈合，根据Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分标准，优60例，良7例，可3例，差3例(均为Ⅵ型骨折，1例膝关节活动度为0～30～60°，骨折愈合后行内固定取出，粘连松解术；1例创伤性关节炎疼痛严重后期行关节置换术)。

3 讨论

(1)手术适应证：据报道，当关节面塌陷1.5mm时，关节面内压力无明显改变，但当超过3mm以上时，压力明显增高。笔者总结手术指征为：平台骨折的关节面塌陷>3mm，侧方移位超过5mm，平台倾斜>50°。

(2)手术时机：根据骨折类型和软组织损伤情况而定，开放骨折或怀疑有血管神经损伤、筋膜间室综合征者应行急诊手术；对Ⅰ～Ⅵ型骨折软组织损伤较轻者可尽早手术；Ⅴ型和Ⅵ型骨折，软组织损伤常较重，肿胀明显，水泡形成，常须延期手术。我们的经验是待局部皮肤出现皱纹时手术较为安全。

(3)术后康复及功能锻炼：我们针对不同的骨折采用不同的术后外固定，力争术后早期功能锻炼，以减轻膝关节粘连，功能障碍，本组1例经皮瓣旋转闭合伤口患者因外固定时间较长导致膝关节功能受限，2期行松解术。

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