薄立魁

刚刚出生或出生后不久的婴儿易患先天性白血病，这是一种罕见的病症，每1000000个新生儿中仅有8.6个患病病例[1,2]。先天性白血病大约占小儿科白血病的1%，其病情严重，恶化较快。因为患病者存活2年的概率仅为23%，所以医师很难预测病情的发展。我们曾接触过患有先天性白血病的胎儿/婴儿，因出生后颅内出血并伴有突发性黄疸而被确诊为先天性白血病。所报到的先天性白血病病例在胎儿或婴儿期间伴有颅内出血症状的非常少见。因此，为了使其他临床医师遇到患有颅内出血的胎儿或婴儿时有所准备，我们对此类病例进行了说明。

1 病例介绍

患者是一名男婴，胎龄为39周零2天，出生时体质量2520g，正常分娩，先露头部。阿氏新生儿评分在1min时是9分，5min时是10分，未发生窒息。孕妇身体健康，无家族遗传病史。患儿在出生后就患有黄疸病，脐带血的胆红素总值为4.4mg/dL。出生2h后，胆红素值上升至6.7mg/dL，10h后，上升至10.5mg/dL，因为早发型黄疸，患儿被转到NICU。

身体检查结果显示身体没有明显的畸形，而且，未呈现综合征或者南式综合征。没有瘀斑。肝脏在肋骨下3cm，脾位于肋骨下4cm。患儿臼门处稍有突出。

因此，由于外溢血液，疑是颅内出血，从而导致囟门外凸与黄疸病。脑部CT结果显示，位于两侧枕骨突出部位与顶叶的内部软组织出血，脑室内出血，两侧硬膜出血，蛛网膜下出血，中线移位以及大脑水肿。已出现出血后脑积水症状（图1）。

图1 入院后脑部CT结果显示，位于两侧枕骨隆突部位与顶叶的内部软组织出血，脑室内出血，两侧硬膜出血，蛛网膜下出血，中线移位以及大脑水肿（a）。已出现出血后脑积水症状（b）

接收患儿时的实验室数据为：WBC数值增加至34300/μL，母细胞可见率为4.5% (1543/μL)。 胶原细胞呈现1.5%髓细胞，2.0%晚幼粒细胞，64.0%分叶中性粒，12%淋巴细胞，11.0%单核细胞，1.0%嗜酸性粒细胞，以及0.5%嗜碱细胞。血小板数目增加至20000/μL，未出现贫血症状。血凝试验显示PT为20.1s，APTT为 240.0s，该试验延长了计时时间。PIVKA-Ⅱ，因子Ⅷ，因子Ⅸ均为正常。

血清胆红素值上升至8.9 mg/dL，但是，直接与间接Coombs 测试结果均为阴性。AST为87 IU/L，LDH为2010 IU/L，CK为1557 IU/L，这些数值均有上升，而且，尿酸值也偏高，为10.2 mg/dL。

因为在外周血液中出现母细胞以及较高的尿酸值，所以疑是白血病。首先通过水合作用与重碳酸盐进行碱性化治疗，并且，实施血小板输液以及输入新鲜的冷凝血浆。然而，出生后11d，WBC值增加至68500/μL，母细胞低至2.5%（母细胞1712μL)，但是，缺乏细胞质并严重变形。有核红血球与其他WBC胶原的比率没有发生很大的变化。LDH值增加至9901 IU/L，肝脾同样增大（肝6cm，脾8cm）。尽管输入血小板，血小板值仍然很低，在20000～80000/μL。再次尝试抽取骨髓，结果未抽出。之后，考虑实行抗癌治疗方案，但是，因为患儿呼吸越来越困难以及逐步恶化的身体状况，所以无法进行进一步治疗。患儿在出生14d后死亡。

图2 WBC数值增至34300/μL，在周围血液中的母细胞为4.5%（Wright-Giemsa 污点 400，a）；对尸体的肝部进行检查，结果显示大量缺乏细胞质的小型单核细胞inWltration （H&E 污点 400，b）

在得到其家人允许后，对尸体肝脏进行检查。结果显示大量缺乏细胞质的小型单核细胞（图2）。因此，这种疾病很可能是局部血液变异性疾病，如先天性白血病。然而，经酶抗体技术检验，所有表面抗原（CD3，CD79α，IL-26，LCA，UCHL1，神经元speciWc烯醇酶，S-100，CD34m，BGL2，ASDcl，PAS)呈阴性，并且不能确定反常的单核细胞的特性。

2 讨 论

这是一起新生儿患白血病病例，并伴有颅内出血与早发型黄疸病症状，从而导致出血。并未发现染色体异常的外部畸形。在入院时，患儿表现症状为血小板减少，血液凝结及肝脾大。另外，根据脑部CT及出生后突发黄疸病的症状，在胎儿阶段就有颅内出血现象。

先天性白血病的诊断标准[3,4]：①在周围血液中出现母细胞；②呈现母细胞外部骨髓；③排除类似白血病反应，如先天传染；④排除染色体异常现象，染色体异常可导致造血紊乱，如21三体对于能够导致类似白血病反应的疾病，包括先天传染（TORCH综合征）、脓血症、遗传球形红细胞贫血症、先天myeloWbrosis、先天myeloWbrosis，表现症状为白血球骨髓成红血球细胞增多症，新生儿骨髓成红血球细胞增多症，成神经细胞瘤，先天Letterer-Siwe疾病，瞬时骨髓及外骨髓增殖综合征[5]。在我们所报道的病例中，所有这些数值均为阴性。

自从入院，检查在周围血液中出现母细胞。然而，与之前报道先天性白血病病例相比，数目较少。

同时，由于干抽（骨髓穿刺未抽到骨髓），无法获得骨髓样本，所以，在初期我们无法将病症确诊为白血病。母细胞仅为4.5%的原因尚不明确。在该病例中，需进行骨髓活组织切片检查/验尸。患儿出生后11d，在周围血液中呈现大量变形母细胞，而且，我们进一步猜测此病症为白血病，但是，由于患儿身体状况的恶化，无法进行进一步的估计与治疗（例如，羟基脲或其他细胞毒素载体）。

据知，新生儿颅内出血的频率为3.1%～5.5%，大多数时间，出血程度较轻，而且，大多数婴儿未表现出任何症状[6]。随着妇产科技术的提高，因产道损伤而造成的颅内出血病例降低。在有严重颅内出血的病例中，其中一些是由于严重窒息而导致颅内出血，还有一些病例有血小板减少症状，起因为异源免疫或者血液凝结，如先天性凝血因子缺乏[7]。据报道，在患有颅内出血病症的新生儿病例中，血小板减少是大脑内部软组织出血的一个重要因素[8,9]。我们所报道的病例中，颅内出血程度很严重，足以发展成为脑积水。

在严重白血病病例中，造成颅内出血原因的机制：①血小板减少症，与DIC相关的血液凝集；②白血病细胞进入大脑血液。在临床上，据说，周围血液的白血病细胞越多，越容易引发大脑出血[10]。在我们报道的病例中，白血病细胞数量较少，我们认为颅内出血是由出血倾向引起的。由于入院时所做的脑部CT以及出生时呈现的早发型颅内出血症状，我们怀疑婴儿在出生之前就已经出现颅内出血。在所报道的病例中，先天性白血病衍变为颅内出血病症的非常罕见。患儿患有因出血而导致的颅内出血与黄疸病例也较少。

总之，我们报道的病例是伴有颅内出血病症的新生儿白血病。主要症状是因出血而导致的早发型黄疸。尽管新生儿白血病非常少见，我们认为，这类白血病应属于引发胎儿或新生儿颅内出血的可能原因之一。

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