倪筱蓉

子宫切除术是妇科常见手术，传统的方法采用开腹手术，近年来腹腔镜下的子宫切除已逐步发展起来，但因其昂贵、复杂，目前在我国尚未普及[1]，故符合微创原则的经阴道子宫切除术重新受到了妇科界的关注现就清流县医院自2006年1月至2009年6月施行的38例阴式子宫切除与48例常规腹式切除总结分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2006年1月至2009年6月在清流县医院因各种子宫良性病变而行子宫切除术86例，其中腹式组48例、阴式组38例。两组间的年龄、子宫大小和疾病种类无显著性差异。术前半小时及术后均给予预防性抗生素治疗，只用1d。

1.2 手术方法

腹式组连续硬膜外麻醉，经腹子宫切除术按常规方法操作，经阴道子宫切除术按以下方法操作。

1.2.1 术前准备

术前2d阴道碘伏擦洗4次，手术日前1d晚上9点后不再进食、当晚及手术日晨清洁灌肠。

1.2.2 手术方法

采用腰硬联麻醉；患者取膀胱截石位消毒外阴、阴道、宫颈；铺消毒巾，4号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤上，充分暴露阴道口。宫颈钳夹持宫颈下拉，1∶20万的肾上腺素或催产素生理盐水稀释液注入膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙，用电刀于膀胱沟下方0.5cm环形切开阴道前壁、侧壁及后壁黏膜，深度为阴道黏膜全层至宫颈前筋膜，钝性加锐性分离膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙，上推膀胱、直肠达返折腹膜，紧贴子宫剪开腹膜，于中点处用4号丝线缝腹膜做标记。阴道拉钩前后叶分别上下拉开阴道前后壁及前后腹膜，分次断扎双侧子宫骶主韧带，断扎子宫两侧动、静脉及宫旁组织。用左手食、中指置于子宫后壁、右手持卵巢固有韧带钩形钳于子宫后壁及手指间进入绕过左侧宫颈后转向前方将左侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管一并钩住下拉撑开钳柄，于两叶间钳夹上述组织切断、双重缝扎取出钩形钳。翻出子宫，断扎对侧组织后子宫完全游离。探查附件，检查各残端有无出血。采用连续缝合法，将盆腔前后腹膜及阴道断端前后壁4层一次缝合，用1-0可吸收线从一侧向对侧缝合或两侧角开始向中间连续缝合并于中间留橡皮引流管于盆腔内，术后48h拔除。术中因子宫体积大或肌瘤影响手术操作或其他影响手术操作时处理方法有：①缩小子宫体积：根据子宫肌瘤的大小及位置，采用子宫肌瘤剜除，子宫对半切除，子宫分碎术。肌瘤位于宫体上部者，可将宫颈切除后翻转子宫，暴露子宫部分前壁或后壁，再剜除宫体上部的肌瘤和（或）子宫分碎术，缩小子宫体积过程中注意把握子宫的中线位置，注意避免损伤宫旁血管及输尿管。②遇到宫颈肌瘤阻挡视野，可先电切肌瘤表面包膜，挖出肌核，缝闭瘤腔，恢复正常结构，再继续后面的操作。术毕，留置导尿48h，阴道放置凡士林纱卷24h小时取出。观察手术时间、术中出血量及子宫大小的统计根据术者的手术记录。术后1个月所有患者门诊随访，以了解恢复情况和早期发现并发症。

1.3 统计学处理

2 结 果

阴式组38例患者全部经阴道顺利完成子宫切除，无中转进腹手术病例。腹式组患者全部经腹完成全子宫切除术。阴式组术中出血量少于腹式组，术后下床活动时间明显早于腹式组，术后排气时间、住院时间、平均手术时间短于腹式组，差异均有显著性（P＜0.01）。两组术后1个月复查，妇科检查及B超均无异常，阴道断端愈合好，见表1。

3 讨 论

经阴道手术创伤小、手术时间短，且手术并发症明显少于经腹手术，本资料也得到证实。本资料显示，手术时间阴式组短于腹式组（P＜0.01），这是因为阴式子宫切除手术是利用阴道这一天然通道进行，手术无须开腹、关腹和冲洗盆腔，简化了手术过程，所需手术时间明显缩短。两组中均无因术中出血过多而输血的病例，阴式组的术中出血量少于传统腹式组（P＜0.01），这是由于阴式组无腹部切口，避免了下腹两侧腹壁下动静脉下支的损伤而且手术创面小，手术时间短，因而渗血少，所以出血量少于开腹组，与有关报道一致[2,3]。本资料还显示，阴式组术后排气时间和住院时间少于腹式组（P＜0.01），与相关报道一致，这是因为传统腹式子宫切除术手术创伤大，术中需排垫肠管及大网膜，对腹腔脏器干扰多，且整个手术过程部分腹腔和盆腔暴露在空气中，术野污染机会多，术后盆腔粘连多，腹壁伤口疼痛、禁食时间长、不能及早下床活动，腹壁伤口一般要5整天才能拆线等致使患者恢复慢；而阴式组与之相比由于创伤小，手术时间短，对腹内脏器干扰小，所以术后进食早，下床活动早，胃肠功能恢复快，无需切口拆线，因而住院时间短于腹式组。

表1 腹式组和阴式组的术中、术后情况

由此得出，阴式手术有以下优点：腹部无瘢痕，伤口疼痛轻，患者恢复快，住院天数短，术后肠粘连腹膜炎及肠梗阻少[4]，阴式子宫切除安全可行，尤其对伴有肥胖、糖尿病等不能耐受开腹手术者以及合并子宫脱垂、阴道壁膨出、张力性尿失禁者，既能完整切除子宫，又能同时修补阴道壁及盆底更为理想。由于阴式手术术野小，暴露视野小，相应增加了手术操作的难度手术成功的关键在于术前仔细检查盆腔，正确评估子宫的大小及活动度[5]。术中快速准确分离宫颈膀胱间隙及阴道直肠间隙并打开前后反折腹膜、术中出血量及手术时间长短与术者的熟练程序及助手的默契配合有很大的关系，同时器械的改良对阴式手术切除有极大的帮助。

目前，除阴式、腹式子宫切除外，腹腔镜的发展是外妇科手术发展的一大趋势，但因其需特殊器械且手术费用高，我国尤其是西部地区的患者不能全部接受，故我们认为非脱垂阴式子宫切除术为一种较安全、经济、可行的微创手术方式，由于其视野小，技术操作要求高，盆腔操作范围小等因素，其适应证有一定范围，主要是子宫小于孕12周，活动较好的良性病变，不能取代腹式子官切除，应视患者的具体情况，综合考虑，选择合适的手术方案，达到最佳的治疗效果，为广大患者服务。

[1]柳晓春,谢庆煌.非脱垂子宫经阴式切除术[J].实用妇产科杂志,2000,16(2):64-65.

[2]崔竹梅,姚勤,段玉英.腹式与阴式子宫切除效果比较[J].青岛大学医学院学报,2004,40(3):257-258.

[3]谭小平.阴式与经腹子宫切除术临床比较[J].广西医学,2005,27(5):749-750.

[4]藤隆一.阴式手术的基础及操作[M].天津:科学技术出版社,2001:10.

[5]马秀清,王瑜.巨大子宫肌瘤阴式子宫切除术37例分析[J].中国实用妇产科杂志,2003,19(12):755.