钱会萍

新生儿肺透明膜病（pulmonary hyaline membrane disease，PHMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome of newborn，NRDS），多见于早产儿，是早产儿出生后早期出现的严重并发症，也是造成早产儿死亡的主要原因之一。主要由于肺发育不成熟，以致产生或释放的肺表面活性物质（PS）不足而引起。近年来，许多研究证明，外源性肺表面活性物质能降低肺泡表面张力，改善肺顺应性和氧合功能，缩短机械通气时间、氧疗时间和住院天数，降低PHMD病死率，但价格昂贵，需采用气管内给药，有增加并发症的危险，限制了其在临床上的广泛应用。鼻塞持续气道正压通气（NCPAP） 是对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，增加跨肺压，使萎缩的或及将萎缩的肺泡扩张，有效的防止了肺泡的萎缩；盐酸氨溴索能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及分泌肺表面活性物质，并能分布于整个无纤毛区及纤毛区，因而可预防和治疗PHMD的发生。开远市人民医院对40例早产儿应用NCPAP、盐酸氨溴索治疗PHMD的，效果显著，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

40例患儿为开远市人民医院新生儿科2006年1月至2008年12月收治的新生儿，其中男28例，女12例；胎龄29～34周24例，35～37周16例；剖宫产21例，阴道产19例。40例HMD均有气促、发绀、进行性呼吸困难等临床症状；其中24例患儿存在Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。所选病例均符合早产儿肺透明膜病的诊断标准[1]呼吸衰竭诊断标准：Ⅰ型呼吸衰竭血气分析PaO2＜50mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭血气分析PaO2＜50mmHg，PaCO2＞50mmHg。

1.2 治疗方法

1.2.1 确诊PHMDR后

通畅气道、补液、纠正酸中毒、维持血压及血糖在正常水平，予鼻导管或头罩吸氧。同时应用盐酸氨溴索7.5～15mg/(kg•d)，加入5%GS 15mL缓慢静脉推滴，每12h 1次，用药1～3d，出生24～48h内用盐酸氨溴雾化吸入7.5mg/(kg•d)，每6h 1次。

1.2.2 NCPAP治疗

经上述治疗后呼吸困难、发绀无明显改善，经皮测血氧饱和度（SPO2）＜85%，动脉血气分析PaO2＜50mmHg，立即采用NCPAP治疗：选用北京吉纳公司生产的鼻塞式CPAP机，根据患儿鼻部大小选择适合型号的鼻塞。初始条件：流量6～10L/min，氧浓度0.25～0.6，PEEP 3～6cmH2O。上机后监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度，治疗2、24h后分别复查动脉血气分析。根据症状改善情况和血氧、血气分析结果逐步调节CPAP参数。当FiO2＜0.3 PEEP≤3cmH2O，血氧饱和度及血气分析正常，无呼吸困难、呼吸暂停，予以撤离CPAP，改为头罩或鼻导管吸氧。

1.2.3 监测项目

①监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度；②临床症状如发绀、呻吟、气促、呼吸困难等变化；③治疗前、后2、24h测动脉血气，监测pH、PaO2、PaCO2、BE、SaO2。

1.2.4 临床评价标准

有效指标：治疗后呼吸困难明显改善，肤色好转，胸片透亮度明显增加，血气指标明显改善，无气胸、肺出血等并发症。无效指标：临床症状无改善或加重，血气指标无改善，出现气胸、肺出血等严重并发症。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 检测指标变化

40例患儿中有效37例，无效3例，有效37例经治疗后气促、呼吸困难、发绀等临床症状均有明显改善，血气分析结果治疗前、治疗后2h、治疗后24h比较pH、PaO2、PaCO2、FiO2差异均有显著性（P＜0.01），见表1。

2.2 并发症和转归

除2例经治疗6～12h，SPO2、PaO2进行性降低，改用气管插管滴入固尔苏（PS）和机械通气PCMV治疗治愈，1例治疗24h后发生肺出血，家人放弃治疗外，余37例均治愈出院，无肺部感染、气胸、肺气肿、慢性肺部疾病等并发症。

3 讨 论

表1 NCPAP、盐酸氨溴索治疗前后血气指标比较（±s）

表1 NCPAP、盐酸氨溴索治疗前后血气指标比较（±s）

检测时间 pH PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg) FiO2治疗前 7.23±0.06 42.97±4.17 54.3±4.32 0.50±0.07治疗后2h 7.33±0.04 52.85±3.96 46.55±3.88 0.45±0.07治疗后24h 7.38±0.03 61.67±8.15 42.00±3.74 0.40±0.08 F值 96.50 105.3 97.19 16.49 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

PHMD是早产儿常见并发症，早产儿的病死率为12.7%～20.8%，如发生PHMD病死率可高达50%以上[1]。早产儿PHMD最主要原因是肺发育不成熟，由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成，分泌和贮存的肺表面活性物质（PS）缺乏，致使出生后肺泡弥漫性肺不张、透明膜形成，而使肺顺应性下降，功能残气量降低。气体不能与血液进行有效交换，血液直接回到心脏，形成肺内短路，出现低氧血症及高碳酸血症。而缺氧和酸中毒又可影响产生表面活性物质的功能。PS的合成和分泌与胎龄成正比，胎龄越小，肺中PS的量越小，PHMD的发生率越高，因此胎龄愈小PHMD发生率愈高。

随着新生儿重症监护中心的普及和早产儿管理技术的提高，新生儿存活率明显提高。呼吸问题是最常见的问题，也是致死的主要原因，对患有呼吸障碍的新生儿予以呼吸支持是十分重要的。CMV是属有创性通气，可产生许多呼吸机相关性并发症，加重肺损伤，甚至危及生命，如呼吸机相关性肺损伤（气压伤或容量伤）、呼吸机相关性肺炎、机械通气时辅助措施所致并发症（呼吸道损伤、气道管理不当、肺不张、镇静及肌松剂应用）、心血管功能及其他器官功能受损[2]。NCPAP由于无须插管、使用方便、不良反应少、可对各种原因导致的呼吸衰竭和Ⅰ～Ⅱ级肺透明膜病提供有效的呼吸支持，被广泛应用于新生儿呼吸衰竭的治疗。 NCPAP是对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，增加跨肺压，使萎缩的或及将萎缩的肺泡扩张，增加功能残气量和肺泡的气体交换面积，改善肺顺应性和通气/血流比值（V/Q），减少肺表面活性物质的消耗和能量消耗，使气道阻力减少，减少呼吸做功，通过刺激肺牵张感受器，增加呼吸驱动力，减少呼吸暂停的发生。目前，NCPAP在预防新生儿早期呼吸功能不全、肺液转运不良及机械通气撤机过渡阶段的作用已经确定，而且已广泛应用于新生儿多种疾病的呼吸支持，如RDS、肺水肿、吸入综合征、肺炎所致的呼吸衰竭、早产儿的呼吸暂停等。

盐酸氨溴索是一类快速排痰药物，它除了能促进呼吸道黏稠分泌物的排出，改善呼吸道症状外，还对肺组织有较高的特异性，同时刺激肺泡Ⅱ型内皮细胞器的发育，促进肺表面活性物质的生成和分泌，促进肺成熟，并不增加副作用。用盐酸氨溴索治疗早产儿磷脂酰甘油出现早，能缩短吸氧时间和减少与PHMD有关的并发症。且价格便宜，应用简便，来源广泛，值得临床推广使用。

本结果显示，NCPAP、盐酸氨溴索在治疗早产儿肺透明膜病效果较好，40例患儿中有效37例，有效率达92.5%，治疗前后的动脉血气指标均有显著变化，PaCO2和吸氧浓度下降，而PaO2明显升高，各项指标比较，差异有显著的统计学意义（P＜0.01）。NCPAP的优点为易安装，所需设备少，避免气管内插管引起的并发症，方便护理和治疗，当压力过大时气体可从口腔逸出，费用较少，NCPAP可有效减轻CO2潴留，NCPAP在治疗早产儿HMD是安全有效的。但在临床应用NCPAP时，应加强护理，定时检查鼻塞位置是否正常以及对局部组织是否有压迫；放置胃管排气，防止腹胀；动态监测患儿病情变化，根据患儿肺部病变情况及肺顺应性变化，及时调整CPAP压力，以预防和减少气漏的发生。此方法与气管内滴入PS相比，提高氧合的时间不如PS快，但对无条件使用PS的医院和病人，是一种有效的治疗方法，值得临床推广应用。

[1]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:421-427.

[2]俞森洋.机械通气病人的并发症及处理.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:435-505.

[3]王莹,杨燕文.机械通气在儿科临床中的应用(中)[J].临床儿科杂志,2006,24(8):699-700.

[4]高树辉,周杰,朱晓玲.肺表面活性物质治疗早产儿肺透明膜病14例[J].中国当代儿科杂志,2002,4(2):137-139.