范茂林

高血压是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的重要危险因素之一，它促进动脉粥样硬化的发生和发展，影响AMI的发生、发展及预后。本文通过分析邵阳市中心医院2001年1月至2007年12月高血压患者与同期血压正常患者发生AMI的临床资料，探讨高血压并发AMI的临床特点，旨在提高对高血压并发AMI的认识，减少并发症的发生，降低病死率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

175例AMI患者来自2001年1月至2007年12月住院患者。93例合并高血压患者为A组，男59例，女34例，年龄47～86岁。高血压1级17例；2级29例：3级47例。心肌梗死部位：下壁31例，前壁29例，前间壁15例，前下壁11例，非ST段抬高型心肌梗死7例。82例无高血压患者为B组，男51例，女31例，年龄50～82岁。心肌梗死部位：下壁29例，前壁27例，前间壁13例，前下壁8例，非ST段抬高型5例。两组病例在性别、年龄、梗死部位间比较差异显著性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

原发性高血压诊断符合1999年世界卫生组织与国际高血压协会原发性高血压诊断标准；AMI诊断标准依据世界卫生组织标准。

1.3 统计学处理

采用SPSS10.0统计软件作统计学处理，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 AMI与脉压的关系见表1。

表1 A、B两组脉压的改变

从表1可以看出，高血压合并AMI组脉压均高于非高血压并心肌梗死组，两组间比较差别有显著性（P＜0.05）。

2.2 临床表现

心肌梗死典型临床表现为胸前区疼痛，A、B两组胸前区疼痛的情况见表2。

表2 A、B两组胸前区疼痛情况（例）

从表2可以看出，有典型胸前区疼痛患者A组63例（67.7%），B组69例（84.1%）；无痛性心肌梗死：A组30例（32.3%），B组13例（15.9%），两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 A、B两组主要并发症见表3。

表3 A、B两组主要并发症比较 [例(%)]

从表3可以看出，A组患者严重心律失常、心源性休克、心力衰竭、再梗死和死亡的发生率均高于B组，且除室性期前收缩两组间比较无显著性差异外，其余各组间比较均有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨 论

高血压是心肌梗死的高危因素之一，高血压常合并有胰岛素抵抗、血脂紊乱等从而加速血管内皮功能失调，加重动脉粥样硬化的发展，此外高血压引起左心室肥厚可加重冠状动脉微血管病变.故高血压合并AMI时，心肌缺血特别严重，病死率高。

许多流行病学和大规模临床试验证明血压水平与冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的发病率呈线性关系[1]，降压治疗能显著降低冠心病的发病率，但有研究表明积极的降压治疗并未使冠心病的发病和预后达到理想的预期值，人们越来越认识到脉压水平对冠心病发病和预后的影响远大于舒张压。脉压增大是心血管疾病的独立预测因子[2,3]。脉压由心脏及血管两方面因素决定，脉压水平增高反映大动脉硬化，大动脉硬化通过各种机制使收缩压上升，舒张压下降，而舒张压的下降会使冠状动脉供血不足，从而加剧心肌缺血，增加冠心病患者发生心肌梗死的危险性. 本文结果显示，A组脉压水平均高于B组（P＜0.05），差别有显著性，提示心肌梗死患者脉压水平越高预后越差。

无痛性心肌梗死多在高血压基础上发生，症状多不典型。本组资料显示，A组发生率明显高于B组（P＜0.05），Ghione[4]报道，痛觉敏感度与高血压呈负相关，因此高血压患者发生心肌梗死时可无胸痛。另外，可能是高血压组患者急性心力衰竭、严重心律失常和休克发生率高，掩盖了胸痛症状。同时报道指出AMI后出现心功能不全时，β-内啡肽含量增高，β-内啡肽有心肌抑制作用，也是内源性镇痛剂，可能是心功能不全患者胸痛不明显的原因[5,6]。

据文献报道，高血压合并左心室肥厚时，发生AMI后心肌缺血严重，严重心律失常及心力衰竭的发生增加，猝死的危险性明显增加[7]。本组资料表明，室性心动过速、心室颤动、新发心房颤动及Ⅱ°以上房室传导阻滞的发生率A组高于B组，心功能不全患者A组明显多于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），可能是高血压常合并左心室肥厚，在急性心肌缺血时使心脏的舒张功能和收缩功能障碍，致心功能衰竭加重。另外高血压的AMI患者左心室舒张功能不全也是影响心功能的重要因素。

从本组资料看出，A组再梗死发生率为10.8%高于B组2.4%，梗死发生可能与血压波动，血压过高时心脏后负荷增加，加重心肌缺血；或血压过低，尤其舒张压过低，会影响心肌灌注，加重心肌缺血，导致再梗死。故高血压发生AMI应控制血压，保持血压平稳。高血压是心肌梗死急性期死亡的危险因素之一[8]。本组资料显示，A组病死率达16.1%，明显高于B组8.5%，死因主要为严重心律失常和心力衰竭。合并高血压的AMI患者住院期间病死率高，近期预后差，其原因与血压高、左心室肥厚和AMI并发症多有关。高血压引起的左心室肥厚能加重微血管病变。因此，高血压合并AMI应积极控制血压和逆转左心室肥厚，可望改善此类患者的近期预后。

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