伦小燕 梁小燕 敬金枝 朱戈文 谭华玲

随着抗菌药物品种的不断增加，为临床用药提供了更多的选择，但如不正确合理应用，不仅会降低抗菌药物的疗效，还会导致细菌耐药性和药品不良反应的增加。减少抗菌药物处方，重视临床药敏，规范临床用药及疗效的观察，对保证抗菌药物疗效，确保患者用药安全，减少患者的经济负担和卫生资源的浪费非常重要。现对肇庆市第一人民医院门诊2008年10至12月抗菌药物的使用情况进行统计分析，找出临床常用抗菌药物的某些特性和不合理应用现象，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取肇庆市第一人民医院2008年10至12月门诊处方，每月随机抽取5d，每天50～70张，共计960张。

1.2 方法

根据有关书籍、文献及药品说明书，对门诊使用抗菌药物的种类、处方数、应用率、联用情况及不合理应用现象等进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 抗菌药物的应用情况

在本次统计的960张处方中，应用抗菌药物处方共542张，占处方总数的56.46%，抗菌药物联用处方共173张，联用率为31.92%，不合理处方共83张，比率为15.31%，应用频率最多的前10种抗菌药物中，以第二、第三代头孢菌素为主，其余依次为羧其青霉素、克林霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、依替米星等，第三代头孢菌素应用偏高，见表1。

表1 应用频率最多的前10种抗菌药物

2.2 联合用药分析（表2）

表2 抗菌药物联合使用情况

由表2联用情况分析，头孢菌素类与青霉素类，或头孢菌素类与头孢菌素类之间的联用，一般认为作用机制相同的抗菌药物不宜联用，因为这种联用的疗效不一定比单用好，反而会增加药物的毒性反应，甚至因共同竞争作用靶位而出现拮抗现象[1]。阿奇霉素+克林霉素，互相竞争结合部位，呈药理性拮抗作用，不宜合用。头孢噻吩+奈替米星、头孢噻吩能加重氨基糖苷类抗生素引起的肾损害，尤其是剂量很大时，肾功能不全的患者应尽量避免使用。阿奇霉素与青霉类或头孢菌素类药物的联用，一般认为前者迅速阻断细菌蛋白质的合成，使细菌处于静止状态，导致后者不能发挥繁殖期杀菌作用，使疗效降低，因此不建议二者合用[1]。但大量临床经验表明，若先用繁殖期杀菌剂，后用速效抑菌剂，不会产生拮抗，此两类药物联用，对一些重症感染、混合感染是非常有效的，其主要原因是大环内酯类抗生素能增强机体免疫作用，对杀灭细菌有帮助[2]。β-内酰胺类与氨基糖苷类合用有协同作用，但混合可导致相互失活，联合应用时必须分瓶滴注。氨基糖苷类由于长期使用易出现耳毒性和肾毒性，应用逐年下降。

2.4 用药方案不合理分析（表3）

表3 抗菌药物不合理使用统计

2.4.1 用法、剂量的不合理

这次抽查的抗菌药处方中，大多数β-内酰胺类是以1次/d静脉滴注。β-内酰胺类药多数t1/2较短，杀菌作用主要取决于其血药浓度超过最低抑菌浓度的时间，宜2～4次/d给药，1次/d给药不仅得不到治疗感染的效果，且易引起细菌耐药性。头孢曲松t1/2较长，为8.5h，12～24h给药1次就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。再有氨基糖苷类药连续使用超过7d，大剂量应用青霉素等、氨基糖苷类抗菌药使用疗程一般为3～7d，连续使用超过7d，时间过长，极易产生如耳、肾功能严重受损等严重不良反应。大剂量应用青毒素可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精神症状等（青霉素脑病）。

2.4.2 溶媒选择不合理

静脉补液溶媒选择非常重要，临床医师要充分了解药物、溶媒的理化性质及其相互作用，溶媒选择不当，会影响药物的疗效，产生不良反应。如有一处方用5%GS250mL+PG80万U，1次/d静脉滴注，青霉素在pH为6～7的近中性溶媒中较稳定，酸或碱性溶液中均可加速其水解。5%GS（pH 3.5～5.5）偏酸，会分解破坏；青霉素的水溶液在室温中不稳定，放置时间越长分解越多，且容易产生致敏物质，药物浓度低，抗菌活性则下降；1次/d给药造成有效血药浓度24h内波太大，影响青霉素杀菌作用的发挥。应用青霉素溶媒最好选用生理盐或复方氯化钠溶液，pH近中性，为4.5～7.0、6.0～7.0，静脉滴注时间不宜过长，宜一次量用溶媒100～150mL，0.5～1h内滴完，日总量分2～4次间歇给药。又如静脉滴注氟罗沙星用生理盐水、葡萄糖氯化钠稀释；头孢曲松，头孢哌酮钠用含钙的溶媒（复方氟化钠、乳酸钠林格等）稀释，都会产生相互作用，影响药物疗效。

2.4.3 应用抗菌药物缺乏明确指征

诊断为上呼吸道感染的，不论是细菌性还是病毒性，几乎都应用了抗菌药物。上呼吸道感染很多由病毒引起，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈[4]。无继发感染症状而过早的使用抗菌药物不仅对治疗没有帮助，还会增加患者经济负担。预防性使用抗菌药物应严格掌握用药指征，防止滥用[5]。

2.4.4 频繁更换药品

治疗用药疗程不足3d，有的甚至1d即更换抗菌药物。抗菌药物在体内要发挥抑菌或杀菌作用，必须在靶组织靶器官内达到有效的浓度，维持一定的时间，抗菌药物暂时不见疗效，应首先考虑用药时间、剂量、给药途径及个体差异等因素。治疗方案的频繁调整不仅达不到治疗和预防感染的目的，而且还增加了耐药机会。

3 讨 论

本次抗菌药物使用分析结果得出，肇庆市第一人民医院使用抗菌药物处方比率为56.46%，略超过卫生部提出的控制在50%的标准。虽然肇庆市第一人民医院药剂科采取的药品使用监控措施及经常举办抗菌药物合理使用知识讲座等对肇庆市第一人民医院降低抗感染药物的使用率，减少抗感染药物的滥用起到了一定的积极作用，但临床仍存在应用抗菌药物缺乏针对性、用药求贵、求新，盲目使用第3代头孢菌素等现象，这可能因为有的临床医师认为第3代头孢菌素总比第一、二代头孢菌素好，造成第3代头孢菌素的滥用，细菌耐药性增加。其实每一代头孢菌素都各有特点，关键是要对症选用。随着临床药学的不断发展，临床药师也应努力提高自身专业水平，在合理用药工作中发挥出这一群体应有的作用[6]。

[1]李瑞.药理学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2003:345.

[2]王海生.抗感染药物合理应用[M].北京:人民卫生出版社,2002:22.

[3]王睿.根据药代动力学和药效动力学特点合理使用抗菌药物[J].辽宁医学杂志,2004,18(1):1.

[4]卫生部国家中医药管理局.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004,10.

[5]谭亚非.试述抗菌素的临床应用现状及合理应用原则[J],解放军药学报,2004,20(2):156.

[6]王涛.急诊处方抗菌药使用分析[J].中国医院药学杂志,2008,28(5):402.