夏 菲

患者女性, 46 岁。因“心悸待查”至门诊求治。心电图(图1A)示:宽QRS心动过速(考虑特发性室性心动过速或心室预激)。继而因“心悸20余年, 再发加重4天”入院。曾于外院行食道电生理检查诱发出心动过速并建议行射频消融术(未见资料), 患者当时拒绝。既往因心慌在外院行心电图检查提示“宽QRS心动过速, 心室率 270次/分”。心脏彩超示“各房室腔不大, 二尖瓣轻度关闭不全, EF值 47%”。予以不详药物治疗后心慌部分好转。复查心电图考虑为心房扑动并差异性传导(2∶1下传), 心室率135次/分。

门诊心电图:宽QRS心动过速(考虑特发性室性心动过速或心室预激)。动态心电图示:宽QRS心动过速。恢复为窦性心律时, 无预激波存在(图1B)。心电图诊断:①心房扑动伴2∶1下传;②预激综合征。

讨论宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥0.120s,心率>100次/分的心动过速, 其包括:①起源于心室不同部位的室性心动过速, 约占总病例的80%;②室性性心动过速伴束支阻滞;③室上性心动过速伴功能性束支、分支阻滞。而室上性激动包括房性心动过速、窦性心动过速、房室折返性和顺向型房室折返性心动过速,可因(Ⅰ类或Ⅲ类)药物或电解质紊乱(高血钾)引起QRS波增宽等, 约占15%.;④预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速, 其折返环路中旁道为前传支,房室结为逆传支, 预激心动过速约占总病例的5%。宽QRS波群心动过速是心血管病常见的重症和急症, 需要紧急做出诊断并给予有效的治疗, 是急诊心电图领域重中之重的内容。

宽QRS心动过速的诊断与其它疾病一样, 主要依据病史, 体检及实验室检查三方面的资料, 全面分析后做出诊断。但三者中, 实验室检查的12 导联心电图仍然是宽QRS心动过速鉴别诊断的基石。

心电图鉴别宽QRS心动过速常用的方法和标准:①心律的特征:主要指室性心动过速存在房室分离, 而室上速几乎不可能有房室分离;②QRS波群的图形特征:虽然多种机制都能引起QRS波群时限增宽, 但室上性心动过速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支, 少数发生在分支以下,因此, 伴功能性阻滞的宽QRS波群的图形总与传导阻滞的部位相对应, 使QRS波群显示出很强的图形特征。当心电图宽QRS波群的图形不具备这些规律和特征时, 则认为其起源于心室。

该病例心电图诊断已明确,现回顾分析在我科首次ECG的诊断思路, 图示宽QRS心动过速, 考虑特发型室性心动过速或预激可能性大, 如为特发型室性心动过速, 无法定位?但根据胸导联δ波向上,且Ⅰ、aVL导联δ波向下,可确定为左侧旁道。 R-R间距匀齐考虑基本节律为左房心房扑动(AFL),但因部分AFL落于T波升支, F-R约0.16s,另一部分与QRS波群融合。若为旁道, 对AFL如何传导仍有些疑虑, 为何1∶1房室传导? 在明确主导节律为房扑并旁道下传后, 分析房室间的传导顺序为AFL以2∶1下传,起源于左房的异位节律经一次房内折返时循左侧旁道下传几乎同时激动心房心室, 使AFL和QRS融合。 其后一次房内折返亦同时上(下)传,但旁道处于不应期故未能引起QRS波群而只出现AFL波落于T波中。旁道部位、旁道不应期、激动起源部位等都可影响房室间的传导。查询该患者病史, 曾有过快达270次/分的室率, 用药后室率减半, 据此推测当时为AFL伴1∶1下传,药物延长旁道不应期使室率减慢, 故此后相当长时间为持续性AFL伴2∶1房室下传。

其后EPT示:体表心电图为心房扑动伴左侧旁道前传,据此并结合有效靶点确定为左房心房扑动伴左侧游离壁前传。在CARTO标测系统下进行左房三维电解剖重建, 确定为围绕左房后壁疤痕折返的心房扑动, 并放电终止。 图1B为患者术后1个月复查图形正常。

通过该病例的学习和讨论,我们应当认识到:今后在进行宽QRS心动过速的鉴别时考虑要更加全面。