张瑞芹,张爱华,姚雅芬

(佳木斯大学附属第一医院耳鼻喉科,黑龙江 佳木斯 154003)

腺样体肥大 (adenoid vegetation)是儿童常见病 ,据文献报道发病率高达9.9%～ 29.2%[1],常并发小儿 OSAHS、分泌性中耳炎、鼻及鼻窦炎,甚至导致腺样体面容,严重影响患儿智力和体格的发育。因此患儿一旦确诊为腺样体肥大,应尽快手术治疗,手术方式有：传统腺样体刮除术(盲刮术)、鼻内镜引导下腺样体刮除术[2]、鼻内镜引导下腺样体切割吸引术[3]及显微镜引导下等离子低温射频消融腺样体切除术[4]。现将我科 2009— 09～ 2009— 12应用鼻内镜引导下等离子低温射频腺样体切除术16例患者与传统腺样体刮除术30例患者进行疗效比较,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009— 09～ 2009— 12我科收治的腺样体肥大患者46例随机分为两组,即传统腺样体刮除术组 (A组)30例和等离子低温射频消融术组(B组)16例。腺样体肥大手术指征为：鼻咽部 CT[5]A/N≥0.71属于病理性肥大,纤维鼻咽镜检查[6]肥大的腺样体组织堵塞后鼻孔达3/4以上及结合临床症状;其中 男 28例 ,女 18例 ;年龄 3～ 14岁 ,平均 6.5岁 ,病史 0.5～ 6年;所有患者均有睡眠打鼾憋气症状,且伴有鼻塞流涕史;但经鼻窦 CT及声导抗检查证实患者无鼻窦炎和分泌性中耳炎;所有患者均无发热咽痛等不适症状,口咽部检查双侧扁桃体均在Ⅱ度以下,口咽部通畅,无舌体肥大、软腭肥厚低垂等体征,且为第一次入院手术治疗。

1.2 手术方法

手术均在经口气管插管静脉复合麻醉下进行,常规消毒、包头铺巾,取仰卧位肩部垫高,Davis开口器撑开暴露口咽部。传统腺样体刮除术组 (A组)30例,经患者口腔放入腺样体刮匙,术者均匀推动刮匙平稳地将肥大腺样体刮下,然后迅速用棉球在创面压迫止血,检查无出血及残留肥大腺样体组织,结束手术;本组中有21例同时行扁桃体挤切术。等离子低温射频消融术组(B组)16例,手术采用 Fentex(德国)70°鼻内镜及摄像显示系统和美国杰西公司生产的等离子手术系统治疗仪;将两根细导尿管经鼻悬吊软腭,70°鼻内镜置入鼻咽部直视下观察后鼻孔、肥大的腺样体及双侧咽鼓管圆枕,直视下用低温等离子 Evac70T&A刀头从下向上、从外向内,以“蚕蚀式”的方式逐渐切割消融肥大腺样体 ,直至后鼻孔,完全切除肥大腺样体后等离子低温电凝止血,观察术区无出血后术毕。本组中有9例行扁桃体等离子射频切除术。

两组手术病人术后安返病房,抗炎对症治疗,患者无咽痛、发热等不适症状,康复出院门诊随访。

1.3 治愈标准

术后3个月复诊,主观症状消失 ,客观检查指标恢复正常或明显好转;表现为无咽痛、发热及咽部异物感,无睡眠打鼾憋气,无鼻塞流涕,复查纤维鼻咽镜及鼻咽部 CT正常。

1.4 统计学处理

数据采用 SPSS10.0处理,计数资料采用两独立样本的 t检验,组间差异用资料i2检验,检验水准 a取0.05。

2 结果

传统腺样体刮除术组 (A组)出血量为 10～ 30mL,平均为 15.6mL;手术时间为 6～ 20min,平均为9.5min;术后疼痛时间 为48～ 96h,平均为 64h;治愈率为 70.67%(23/30);等离子低温射频手术组 (B组)出血量为 1.8～ 3.35mL,平均为2.11mL;手术时间为 8.56～ 21.5min,平均为9.89min;术后疼痛时间为6～ 48h,平均为18h;治愈率为93.65%(15/16)。两组相比,手术时间差别无统计学意义 (P＞ 0.05);术中出血量 A组大于 B组,比较有统计学意义 (P＜0.05);术后疼痛时间 A组大于 B组,比较有统计学意义 (P＜0.05);治愈率 A组小于 B组,比较有统计学意义 (P＜0.05)。两组患者均无发热、术后感染及饮食反流等不适症状。

表1 两组手术各项指标的比较

3 讨论

腺样体又名增殖腺、咽扁桃体、Luschka扁桃体等,是咽淋巴内环的重要组成部分,位于鼻咽顶部,位置深且隐蔽,传统的腺样体刮除术只能参考鼻咽 CT结合术者的临床经验盲目的进行手术,很难把握腺样体切除的广度和深度,易造成腺样体残留和咽鼓管口的损伤;据 Cannan CR等研究发现腺样体刮除术术后腺样体残留的比例高达94.9%[7],且残留部位多位于鼻咽上方及前部,因为这些部位刮匙难以到达,是手术的盲区。结合本研究传统腺样体刮除术组(A组)有7例患者术后症状改善不理想,仍有睡眠打鼾憋气,复查纤维鼻咽镜见鼻咽顶后壁及后鼻孔处有肥大腺样体残留,1例有咽鼓管圆枕损伤,1例术后3d有少量出血。而经口鼻内镜引导下等离子低温射频手术组(B组)16例患儿,仅有1例患儿症状改善后近期又有睡眠打鼾,复查鼻咽 CT提示有鼻窦炎,纤维鼻咽镜见后鼻孔有肥大腺样体突入,可能为鼻窦炎发病后,其脓性分泌物经窦口流入鼻腔反流到后鼻孔刺激腺样体基底造成其复发性增生肥大,本组治愈或有效率为93.65%(15/16),且出血少、创伤轻恢复快。

根据此研究分析,鼻内镜辅助下等离子低温射频消融腺样体切除术在疗效上远优于传统腺样体刮除术,其优点表现为：1)鼻内镜及显像系统有放大作用且图像是正立的,利于术者直视下评估腺样体的大小边缘、咽鼓管圆枕及咽口、后鼻孔情况,使术野清晰;而且等离子刀头在鼻内镜的引导下可以切除刮匙无法到达的后鼻孔及鼻咽顶壁的腺样体,手术准确彻底,避免传统刮除术的盲目性。2)等离子手术是在＜70℃的低温下切割消融,对周围组织热损伤小,术后疼痛轻痛时短,术后6h可进食,患儿恢复快。3)用细导尿管牵拉软腭,使其游离缘及悬雍垂前移[4],使术野暴露清楚,利于手术操作和术中彻底止血。4)等离子低温射频手术术中出血少,低温下切割消融对周围黏膜没有强力牵拉,损伤轻,创面整齐,利于术后蛋白质伪膜的形成及创面的愈合,减少感染及术后出血。5)鼻内镜经口放入,不会损伤鼻黏膜造成鼻腔黏连,减少术后并发症。6)咽鼓管圆枕多是后唇肥大,于咽鼓管圆枕的后下方刺入 Reflex55刀头消融,部位准确无碳化,刀头不沾组织,不伤及咽鼓管黏膜,避免术后咽鼓管口瘢痕挛缩影响其功能。由此可见,经口鼻内镜引导下等离子低温射频消融腺样体切除术,术野直观清晰,切除精确彻底,出血少疼痛轻,并发症少恢复快,有利于保护咽鼓管、咽后壁等周围关键结构,周围组织无损伤等优点,是值得临床推广的一种新的手术方式。

[1]黄新辉,彭江涛,袁宏伟.小儿腺样体切除术后慢性鼻窦炎的转归[J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,2(12)：227-229

[2]Wan Y M,Wong K C,Ma K H.Endoscopicguided adenoidectomy using a classic adenoid curette：a simple way to improv e adenoidectomy[J].HongKong Med J,2005,11：42-44

[3]Koltai P J,Kalathia A S,Stanisla W P,et al.Power assisted adenoidectomy[J].Arch Oto-laryngol Head Neck Surg,1997,123：685-688

[4]Zhang S,Yu Q,Shao J,et al.Plasma radiofrequency ablation in treatment of recurrence of abenoidal hypertrophy[J].Lin chuang Er Bi Yan Hou Tou J ing Wai ke Za zhi,2008,22(24)：1127-1128,1140

[5]邹明舜.儿童增殖腺-鼻咽腔比率测定的临床价值 [J].中华放射学杂志,1997,31(3)：190-192

[6]惠莲,阎艾慧,于刚.纤维鼻咽镜检查在评价儿童腺样体肥大中的价值 [J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(4)：166-168

[7]Cannan CR,Replogle W H,Schenk M P.Endoscopic-assisted adenoidectomy[J].Otolaryngol Head Neck,1999,121(6)：740-744