曾 杉 贺振年 张 斌 徐远林 (宁波市北仑区宗瑞医院 315806)

笔者回顾性分析我院2003年9月至2007年9月采用三叶草型钢板与锁定接骨板(LPHP)治疗的老年肱骨近端骨折的临床资料，并对不同内固定法进行疗效比较，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 37例均为我院收治的老年肱骨近端骨折患者，男16例，女21例；年龄62～78岁，平均68岁；受伤至手术时间2～14d，平均9d。车祸伤及坠落伤各16例(各43.2%)，压砸伤5例(13.5%)。合并高血压疾病、糖尿病13例(35.1%)，颅脑外伤、肺损伤及多处骨折6例(16.2%)。所有病例按内固定的方案不同分为三叶草型钢板固定组(简称三叶草固定组)和LPHP固定组。三叶草固定组22例(59.5%)，其中＞70岁9例，骨折Neer分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例；≤70岁13例，Ⅱ型5例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。LPHP固定组15例(40.5%)，其中＞70岁7例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例；≤70岁8例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例。

1.2 治疗方法 肱骨近端骨折均应包括前后位、侧位、腋窝位摄片，行CT检查有助于安排手术[1]。术前行影像学检查，有助于对骨折准确分型。所有患者采用臂丛麻醉或全麻，经肩关节前侧入路，显露不充分时可做三角肌锁骨缘部分切断。将肩袖相连的分离骨块予缝线牵引，骨缺损区应用自体骨或异体骨填塞，并用克氏针临时固定骨块。选择三叶草型钢板固定时先确定最顶端及最前缘的螺钉位置，避免发生撞击或损伤肱二头肌腱，用塑型钢板固定；应用锁定钢板须确定好钢板近端的位置，先将骨折远端相对牢固固定，再固定骨折近端，最后远端改坚强固定。术后均予患肢悬吊制动，术后3～5d开始被动锻炼，术后3～6周开始肩关节功能锻炼。

1.3 疗效评定 采用Neer评分法评定疗效，评分条件从有无疼痛、肩关节活动范围、使用力度3方面制定。疼痛得分为：无疼痛30分，轻微疼痛20分，中度疼痛l0分，严重疼痛0分，共30分；肩关节活动范围得分为：前屈、后伸、外展、内收、上举、外旋和内旋7种活动度数相加(正常人最大活动度数和约为550)，每l0个活动度数得1分，共55分；使用力度得分为：基本正常l5分，力量稍差l0分，严重无力5分，共l5分。每肩最大得分为100分，90分及以上为优，70～89分为良，60～69分为可，60分以下为差。

1.4 结果(表1)37例均获0.5～2年随访，平均8个月。行三叶草固定22例，优良率达77.3%(17/22)；行LPHP固定15例，优良率为86.7%(13/15)。治疗过程中三叶草固定组出现1例肱骨头坏死，接受肱骨头置换，术后半年复查肩关节功能恢复可；出现螺钉松动滑出并骨块塌陷2例，因经济原因均未接受手术治疗。LPHP固定组出现1例肱骨头坏死，行肱骨头置换术，术后4个月复查肩关节功能恢复良好。

表1 两组不同年龄段患者疗效情况

2 讨论

对于骨质较差的肱骨外科颈粉碎性骨折、肱骨大小结节两部分骨折和多数三四部分骨折，切开复位钢板内固定是治疗肱骨近端骨折的常用方法。Ruch等[2]通过生物力学试验证实，接骨板是肱骨近端骨折最稳定的固定措施。钢板植入需较大范围的软组织剥离，创伤大，易造成肱骨头坏死，本文出现2例。肩关节置换被认为是肱骨近端严重粉碎性骨折的最终治疗，长期效果与多种因素有关，但该术式对术者要求高且假体价格不菲，在基层医院暂未被广泛应用。

由于三叶草型钢板外形更符合肱骨近端的解剖形态，通过近端6个螺丝钉孔拧入不同方向的松质骨拉力螺钉，使肱骨近端的固定相当稳定。对于难复位、难固定的肱骨近端骨折，三叶草尖端的几个螺钉孔解决了T型钢板螺钉孔仅在同一个平面的缺点，通过不同的塑型折弯，满足不同的固定要求。在骨折远端应用加压螺钉固定的同时将碎骨块挤压，嵌紧在对合好的位置上。此外，三叶草型钢板价格较低，临床上应用广泛。术中注意事项：避免损伤肱二头肌腱沟附近的软组织，因此处发出的旋肱前动脉的前外侧支是肱骨头的主要血供来源，损伤后会加大骨折不愈合及肱骨头缺血坏死的可能；认清肱二头肌腱沟的位置，它是骨折复位的可靠依据；钢板要放置在肱二头肌长腱外侧，以免钢板侧叶压在肱二头肌腱上，影响血供及术后活动;放置时上端不宜太高，且应予以塑型，以免撞击肩峰。

LPHP是根据肱骨近端解剖形状设计的一种角稳定性钢板，体积小，通过锁定螺钉的成角稳定性及其在肱骨头的三维分布，可牢固固定于肱骨近端，适用于骨质疏松性骨折，且钢板四周的缝合孔可在复杂骨折情况下穿过环扎钢丝或缝合线，吸收旋转肩袖的张力，从而保证初始的高稳定性，便于早期活动。Siffri等[3]生物力学研究表明，应用LPHP固定的肱骨近端的抗剪切稳定性较普通钢板、叶型钢板好。术中需注意钢板放置的位置，锁定钢板固定前还需尽可能将骨块良好复位，否则一旦螺钉植入，只有拧松才可重新复位和调整。若先拧入锁定钉，须确保钢板有较满意的临时固定，否则当拧紧螺钉时，钢板会同时发生旋转，可能引起软组织及骨膜损伤，影响整体结构的稳定性[4]。

我们结合患者的年龄、伤前的活动情况、是否合并易导致骨质疏松的内科疾病及X线摄片检查，来判断骨质疏松的严重程度，并分别采用三叶草型钢板及LPHP治疗老年肱骨近端骨折，发现后者应用效果更好，而在＞70岁的老年患者中应用LPHP治疗的效果亦优于三叶草型钢板，考虑可能与采用的内固定法不同有关。综上，笔者认为对于老年肱骨近端骨折的治疗，只要掌握好手术适应证，三叶草型钢板或锁定接骨板均是不错的内固定选择，但对于年龄偏大者(＞70岁)或骨质疏松明显者建议选用 LPHP。

[1]保罗·斯庞塞利尔.美国骨科专家临床会诊[M].齐立强，译.天津：天津科技翻译出版公司，2002：291.

[2]Ruch DS，Glisson RR，Marr AW，et al.Fixation of threepart proximal humeral fractures:a biomechanical evaluation[J].J Orthop Traum，2000，14(1):36-40.

[3]Siffri RC，Peindl RD，Coley ER，et al.Biomechanical analysis of blade plate versus locking plate fixation for a proximal humerus fracture:comparison using cadaveric and synthetic humeri[J].J Orthop Traum，2006，20（8）：547-554.

[4]李博，魏廷云，严旭.AO/ASIF锁定加压接骨板在上肢近关节粉碎性骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（8）:547-548.