崔 敏, 张真路, 王 纯, 刘建英

武汉亚洲心脏病医院检验中心,武汉 430022

流行病学研究表明,每年感染性心内膜炎患病率在2～6/10万[1-3],其中男性患者占大多数,男性与女性的患病比例为1.6∶1.0～2.5∶1.0。新近研究显示尽管有了更先进的治疗手段和临床护理,感染性心内膜炎的预后并没有发生实质性的改善,院内病死率高达16%[2,4]。本文对868例感染性心内膜炎的临床、病理及血培养结果进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集武汉亚洲心脏病医院从2001年至2008年确诊的868例感染性心内膜炎病例,诊断根据Duke的急性和亚急性感染性心内膜炎诊断标准。868例中男性553例,女性 315例,患者年龄9～70岁,平均(37.0±11.4)岁;868例中原有基础心脏病者592例,其中先天性心脏畸形患者272例。

1.2 方法

868例感染性心内膜炎患者中有749例患者在抗生素治疗前均采集一套血培养样本,病原微生物的培养采用BACTEC 9050培养系统,其鉴定运用BBL CRYSTALTMAUTO READER及API鉴定系统。根据ICD-9-CM编码,肠球菌隶属于链球菌属D组,所以我们将肠球菌感染归于链球菌来研究。根据外科手术病理诊断结果或超声心动图诊断结果对病原菌与感染部位及感染瓣膜与患者性别的关系进行分析。

1.3 统计学处理

全部数据由SAS 8.1软件处理,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 病原菌与感染性心内膜炎感染部位之关系

749例患者进行了血培养,检出病原菌318例,血培养阳性率为42.5%,其中检出链球菌166例,占52.2%,葡萄球菌79例,占 24.8%,链球菌和葡萄球菌是最常见的致病菌。链球菌感染多引起左心感染性心内膜炎,而葡萄球菌感染多引起右心感染性心内膜炎(表1)。

表1 病原菌与感染部位之关系Table 1 Relations of infection site and pathogenic bacteria

2.2 感染性心内膜炎感染瓣膜与性别之关系

592例感染性心内膜炎累及瓣膜病变,二尖瓣与主动脉瓣同时受累最为常见,共 402例占67.9%,其中男性比例较高,共257例占63.9%;其次是单独二尖瓣病变(82例,13.9%)和单独主动脉瓣病变(69例,11.7%),单独二尖瓣病变中女性比例较高,共57例占69.5%;感染性心内膜炎累及三尖瓣和肺动脉瓣者较少见(表2)。

3 讨论

自体瓣膜感染性心内膜炎单纯内科治疗的病死率高达50%～90%[5],死亡原因包括高毒力的病原微生物感染,心力衰竭等严重的心内科并发症。金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎、左心自体瓣膜葡萄球菌感染性心内膜炎不易控制,一旦瓣膜受到损害,心力衰竭呈进行性发展,单纯内科治疗病死率达50%,而联合运用手术治疗病死率可降至31%[6]。因此,左心的金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎应及早考虑手术治疗。而大多数右心感染性心内膜炎仅限于三尖瓣或肺动脉瓣,右心室对三尖瓣和肺动脉瓣的功能不全有较好的耐受性,而且抗生素治疗有效,因此无需手术治疗。

表2 病变部位与性别之关系Table 2 Relationship between illness site and gender

本组感染性心内膜炎患者 868例中男性553例,占63.7%,明显多于女性患者。患者平均年龄(37.0±11.4)岁(9～70岁),30～40岁患者最多,占31.52%,与文献报道相符。从病因学分析,多数患者是在原有瓣膜病变或先天性心脏病的基础上发病的,二尖瓣常在风湿性瓣膜病变的基础上引起感染,主动脉瓣多在先天性主动脉瓣二叶畸形、瓦氏窦瘤破裂、室缺合并主动脉瓣脱垂等基础上发生感染,但感染亦可发生在正常瓣膜上。本组患者有基础心脏病者592例,占68.2%。畸形是感染性心内膜炎的一个高危因素,本组先天性心脏畸形患者272例,占31.3%,其中先天性主动脉瓣二叶畸形、室间隔缺损是最常见合并心内膜炎的先天性心脏病,而房间隔缺损发生心内膜炎者少见。先天性心脏病患者经过外科手术纠治畸形后,感染性心内膜炎发病率将明显下降,接近正常人群。因此,尽早发现并手术纠治先天性心脏病,特别是易发生感染性心内膜炎的先天性心脏畸形,应成为共识。

血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的重要依据。但由于临床上存在血培养阳性率较低,以及血培养可能呈假阴性结果的现象,阴性结果并不能排除感染性心内膜炎的可能性。出现上述现象的原因:①采血前已使用过抗生素;②立克次体、螺旋体、病毒等微生物感染可影响本病病原体的构成比,但一般培养方法无法获得阳性结果;③近年来证实,在导致感染性心内膜炎的致病菌中有L型细菌存在,这类细菌血培养常呈阴性结果;④与采血量不足及采血时间等因素有关。

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