康俊升，王 焱，聂 磊，何少武，乔 峰

腹壁造瘘口旁疝是指腹壁肠造瘘口周围发生的腹壁疝，是肠造瘘术后较为常见的晚期并发症，发生率为5%～50%，甚至有报道称3年后的发生率可高达100%[1]，所以造瘘口旁疝是普通外科常见疾病，需引起足够的重视。本文回顾总结笔者所在医院2001-01～2009-02住院治疗的21例造瘘口旁疝的手术情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例造瘘口旁疝患者；男7例，女14例；年龄41～79岁，平均54.8岁。均为Miles术后的结肠造瘘口旁疝，发病时间为手术后8～42个月。主要症状为造瘘口周围肿块，伴有腹胀及腹痛等症状，平卧或者用手可以使肿块缩小或者消失，回纳后可扪及局部的腹壁缺损。

1.2 麻醉及手术操作 本组21例均采用持续硬膜外麻醉下进行手术。手术步骤：①原造瘘口处做纵行切口，到造瘘口处改为梭状，切除造瘘口旁约0.5 cm的皮肤；②进入脂肪层后即沿肠壁及系膜与腹壁组织附着处向深层游离，用医用手套将原造瘘口稳妥套住，牢固结扎；③游离至疝内口处，将疝囊彻底游离，并在腹膜前间隙内游离出一个约15 cm×15 cm直径的空隙；④将原造瘘口之肠管向外提出约2 cm，在与之相对应的平面将腹膜与肠管间断缝合以关闭腹腔；⑤取15 cm×15 cm大小的Marlex补片，在其中央剪出一与造瘘肠管口径一致的圆孔，并将外缘的直角修剪成圆形，套入并置于腹膜前间隙，将圆孔与肠管缝合6～8针，将补片充分展平，外缘与腹膜前间隙边缘的筋膜组织缝合8针使之保持展平状态；⑥补片深浅面各放置乳胶引流管1根，另戳口引出皮肤，接负压引流袋；⑦在补片浅面将原腹壁肌肉及腱膜组织与肠管加以间断缝合；⑧剪去原吻合口，将肠管与腹壁皮肤缝合做成新的造瘘口，间断缝合造瘘口上下处的皮肤切口，术毕。

2 结 果

21例平均手术时间为114 min，出血量约50 ml，平均住院时间为10 d。20例患者恢复顺利，仅1例术后并发平片处积血，行2次手术进行血肿清除后恢复良好。所有患者随访至今（平均25月）未见复发。

3 讨 论

3.1 造瘘口旁疝的发生机理 造瘘口旁疝是结肠造口术后常见的远期并发症，其发生机理应该与腹壁疝有着共性：如腹内压增高、肥胖及营养不良。虽然有作者认为与造瘘口的位置选择及手术技术有关[2]，但是笔者认为，在有如此高的发生率的情况下，仅仅用手术部位及技术来解释未免过于牵强，国外学者的荟萃分析似乎也说明了这一点[3]。如果局部没有造瘘口，则此处发生腹部疝的可能性极小，所以从手术的原设计上加以分析解释更为妥当。而且从疝修补手术中可以清楚地看到，向外突出的疝囊腹膜依然是完整的，并且可以看到，原来进行间断缝合的线结连同疝囊一并突到皮下。所以，有理由认为，在各种易感因素存在的条件下，造瘘口旁疝的发生应与结肠穿出腹壁处与腹壁组织愈合不良有关。

3.2 手术方式的选择 无张力修补具有组织修补不可比拟的优势，故选用补片应该是较好的选择[4]。在选择切口时，经造瘘口两侧的梭形切口较为简便，因为这种切口可直达疝囊及疝环口，手术分离较为方便。虽然有作者推荐可另选位置进行造瘘，但笔者认为，另选造瘘口无疑又造成新的腹壁损伤，不宜作为常规。在手术中应该注意以下几点：①切开皮肤后应尽快将造瘘口用医用乳胶手套扎紧，以避免粪便对切口的污染；②在分离肠管时注意保护肠系膜，以保证肠管的血供；③补片应放置在腹膜前间隙或者后鞘的浅面，补片的大小以超过疝环口或腹壁薄弱处3～5 cm为宜；④因为造瘘口旁疝的修补需要较广泛的游离，可能造成局部的浆液渗出或者术后渗血，所以补片处的负压引流非常重要。

3.3 围手术期注意事项 ①术前充分清洁肠道，以减少术中粪便污染切口的机会；②术前应仔细进行体检，特别是测量疝环口的大小，以备好足够大的补片；③注意观察负压引流的数量，注意局部切口感染迹象，如出现补片处积液或者积血，可在局部扪及一与游离创面大小相仿的有弹性的包块，必要时及时再次手术进行清理，切莫延误治疗；④常规使用广谱抗生素以预防感染；⑤加强切口及造瘘口的清洁换药。

选择聚丙烯网片进行腹膜前间隙修补是一较为理想的方式，聚丙烯网片价格相对较低，此种手术在不增加切口感染率的同时，能显著提高腹壁的抗张力，从而降低造瘘口旁疝的复发。鉴于造瘘口旁疝有着较高的发生率，是否在行Miles手术的同时就预防性的进行补片植入，现在虽然有作者开始进行此方面的尝试，但尚需更多的临床资料的支持。

[1]陈 革,唐建雄.造口旁疝的诊断和治疗.中国实用外科杂志,2008，28(12):1068-1083.

[2]陈道瑾，代文杰.造口旁疝的处理.中国现代手术学杂志，2006，10(4)：242-245.

[3]Carne P,Robertson G,Frizelle F.Parastomal hernia.Br J Surg,2003 Jul,90(7):784-93.

[4]Bouillot T,Aouad K.Parastomal hernia[J].Ann Chir,2006,131(2):157-159.