董振玲 李红红 徐 林 王 新

(烟台毓璜顶医院创伤手足外科,山东 烟台 264000)

修复和封闭严重创伤后大面积软组织缺损,加快创面愈合,减少全身和局部并发症,促进功能恢复是创伤外科面临的重要课题。既往主要采取常规引流,更换敷料,再行二期闭合创面,但该方法存在愈合时间长、创面感染、病人痛苦大、费用高、并发症多等问题。2007年 10月 ～2008年 2月我科使用持续负压封闭引流治疗 12例创面污染重或存在感染,不能一期闭合创面的严重软组织创伤患者,取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 12例,男 8例,女 4例,年龄21～75岁,平均 48岁。其中车祸伤 8例,机器绞砸伤和高处坠落伤各 1例,钩针刺伤 1例,双下肢动脉闭塞 1例。损伤部位分别为：(1)左肘内侧大片皮肤撕脱,肌腱外露,创面面积约 20 cm×10 cm。(2)左胫骨平台开放性骨折,左膝外侧区皮肤撕脱、部分缺损,创面污染严重。(3)右前臂背侧皮肤撕脱缺损,面积约 12 cm×8 cm。(4)双侧跟骨骨折,双侧胫腓骨严重粉碎性骨折,小腿骨筋膜室综合征切开减张。(5)右下肢开放性多发骨折,右髋关节解脱术后 10天创面感染并开放创面。(6)胫腓骨远端骨折合并二型糖尿病.(7)臀部针刺后脓肿、疼痛半月。(8)胫腓骨远端开放性粉碎性骨折,胫前胫后动脉损伤。(9)双下肢动脉栓塞,右下肢坏疽。

1.2 材料 (1)VSD材料：武汉维斯第医用科技有限公司生产,由高分子聚合材料聚乙烯醇组成的医用泡沫敷料,外观形同海绵,白色,无毒,无免疫活性,耐腐蚀,有极好的吸附性和透水性,质地柔软,抗张力强,原包装为15 cm×10 cm×0.9 cm,使用时根据创面大小修剪,为创面/腔封闭的主体;其内置 2根多侧孔硬质硅胶引流管,管径 0.5 cm。(2)生物透性薄膜(tegaderm transparent dressing,美国 3M公司生产)：它具有良好的透气性,能防水,并能防止细菌入侵,对皮肤无刺激性。(3)负压引流源：本组患者系选用中心负压吸引或电动负压吸引器持续吸引。

1.3 治疗方法 (1)彻底清创。(2)置入 Vacuseal材料：将Vacuseal材料修剪成与创面/腔大小相一致的形状,覆贴于创面或置入创腔内,边缘可间断缝合数针固定,将泡沫材料上的两根硅胶管从远离创面/腔约 5 cm处正常皮下组织中戳孔引出或“系膜法”引出。(3)封闭创面/腔：将创面周围皮肤清洁干燥,用生物透性膜粘贴封闭整个创面至创面边缘约3～4 cm范围。(4)连接负压：将引流管接负压瓶,中心负压吸引或电动吸引,调整负压至 40～60 KPa,以敷料收缩露出管型,有液体引流出为度。(5)病例 6因引流物黏稠,坏死组织多,于第 2次更换引流管时,同时置入一静脉输液管,每日间断滴注0.9%NS 250 ml+糜蛋白酶 8000 U,滴注过程中短时间关闭负压,持续 1周后引流液变清晰,更换引流时取出冲洗管,持续负压封闭引流。

2 结 果

12例患者均应用持续封闭负压引流,疗程 5～7天。9例术后 5～7天,拆除引流装置后见创面肉芽组织新鲜,二期植皮全部成活。小腿骨筋膜室综合征 1例,在术后 5天,拆除引流装置后,小腿肿胀明显消退,直接缝合伤口,无肌肉坏死出现。1例右下肢开放性多发骨折、右髋关节解脱术后 10天创面感染并开放创面者经二次清创 VSD治疗后创面条件良好,行二期缝合治愈。1例双下肢动脉栓塞、右下肢坏疽病人愈合效果欠佳。

3 VSD围手术期的护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 创伤对人体是一种打击,它不仅带来精神上的紧张、痛苦,而且必然造成一些生理上、功能上的改变,患者难免要产生许多复杂的心理活动,如担心预后、医疗费用、手术疼痛等心理社会问题,严重者甚至可致“情绪休克”。因此,在护理过程中,应采用“三心”即“细心、耐心、关心”的支持性心理护理,增强患者自信心,使其积极主动地配合治疗和护理。

3.1.2 皮肤准备 多毛部位需备皮,以利于术后生物透膜的紧密粘贴,防止皮肤毛孔内的细菌繁殖引起感染,同时也便于 VSD材料的更换和取出。

3.1.3 用物准备 应在患者回病房前备好负压装置,防止 VSD内或引流管内血液凝固而堵塞。

3.2 术后护理

3.2.1 保持持续有效的负压吸引 这是治疗成功的关键,也是护理的重点内容。首先要确保压力合适(0.04～0.06 mPa)。压力过小,吸引力不足,不能达到充分引流的目的,而压力过大,则易引起与VSD材料与创面贴附过紧,空隙缩小或无空隙,达不到“毛吸现象”(即在负压状态下液体顺同一方向流动的现象)而影响肉芽组织的正常生长。其次,要确保各管道的通畅。连接管与负压表及负压瓶之间以及各引流管之间必须紧密连接,防压迫、防扭曲、防堵塞、防逆流。大面积皮肤软组织挫伤的患者多存在躯体移动障碍,故在协助患者翻身前应妥善放置引流管,可采取胶布与正常皮肤粘贴固定,翻身后检查是否通畅,并妥善固定。引流不畅的常见原因有坏死组织、血凝块及脓稠分泌物堵塞等,处理方法可用 20 ml注射器向外抽吸或用无菌生理盐水加压冲洗,必要时予更换引流管。此外,还应注意观察引流液及掌握引流瓶的处理。正常引流液为血性液体,量逐渐减少,引流液常规每 4 h清倒 1次,并记录量、颜色、性质;引流瓶每天常规更换,更换前应阻断压力,夹闭近端引流管,并严格执行无菌操作。使用过的负压瓶可用 500 ppm的含氯消毒液浸泡 30 min,再用灭菌蒸馏水冲瓶 3次,晾干,密封备用。创面的观察,正常情况下,透明薄膜与创面周围皮肤严密紧贴,VSD材料表面柔软,泡沫皱缩瘪陷,引流管管型明显,薄膜下无明显的气体或渗出物积聚,如瘪陷的 VSD材料恢复原状,薄膜下渗出液积聚,提示负压失效[2],此时可加大负压试吸,无效时报告医生考虑更换 VSD材料。创面一般能在 5～15 d内达到二期缝合或植皮的程度。

3.2.2 患肢护理 抬高患肢 30°角,以利于静脉回流,减轻肿胀,同时注意保暖,并随时观察肢端温度、颜色、甲床毛细血管充盈等情况。

3.2.3 并发症的观察 VSD治疗早期,由于创面大、渗液多,易并发感染、营养不良、水电解质紊乱,甚至休克等并发症,故应密切观察患者生命体征的变化,按医嘱使用抗生素及静脉补充营养等对症支持治疗。创面有脓性渗出物时应做伤口渗出液的培养和药敏试验,选用敏感抗生素。能进食的患者,应鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物,以增强体质,促进创面内肉芽组织的生长,防止并发症的发生。

3.2.4 功能锻炼 VSD材料负压引流期间,可指导患者进行股四头肌的肌肉收缩练习,运动后抬高患肢以促进静脉回流、增加肌张力、促进渗出物的吸收,从而有利于减轻局部肿胀和疼痛,防止肌肉萎缩,指导患者进行远端关节的功能锻炼,如踝关节的跖屈和伸直练习,可有效地防止足下垂及关节僵硬等并发症的发生。

VSD新技术疗效可靠、不良反应少,既可避免传统的换药痛苦,减少换药次数,又可减少或避免院内感染,促进肉芽生长,缩短疗程,对创伤后软组织缺损是一种简单、有效的治疗方法,在临床上已得到广泛应用[3],但是,通过本组病例观察,VSD在骨科中的应用必须建立在有血液供应的软组织和骨组织床上;如果血运环境欠佳或没有血运,VSD刺激肉芽生长的功能将失效,所以清创还必须强调要重视血运,如果血运不良还必须重建血运。掌握保持有效的负压吸引等护理技术,利于患者早日康复,适应了医疗技术发展的要求。

[1] 袁月英.聚乙烯泡沫闭式负压引流治疗创腔的护理[J].中华护理杂志,2001,36(8)：638.

[2] 裘华得,王詹峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志,1998,18(4)：233.

[3] 姚元长.负压封闭引流技术治疗创伤后软组织缺损[J].创伤外科杂志,2002,4(1)：9.