潘雪峰，张凤祥

贲门癌为我国常见肿瘤，临床上多数患者确诊时已属中晚期，疗效较差，术后5年生存率低于20%，单纯化疗或放疗效果也不佳。为改善中晚期贲门癌患者的生存质量，延长生存期，笔者所在科自2004-08～2008-10采用周剂量紫杉醇同步放疗治疗中晚期贲门癌患者36例，现将治疗效果总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2004-08～2008-10笔者所在医院收治中晚期贲门癌36例。男25例，女11例；年龄45～71岁，中位值为58岁。患者均有进行性进食梗阻，伴有上腹饱胀不适、隐痛、恶心、呃逆、黑便、贫血症状史；X线检查均显示贲门区不规则充盈缺损、狭窄和管壁僵硬等征象，其中单纯贲门区受侵11例，累及食管下端8例，累及胃底、胃小弯垂直部10例，食管下端、胃底及胃小弯同时受侵7例。全部入选患者均为初次治疗，并满足以下条件：①病理确诊为贲门癌，其中腺癌23例、低分化腺癌7例、黏液腺癌3例，腺鳞癌2例，印戒细胞癌1例；②卡氏评分在70分以上；③无明显心肺及肝肾功能异常；④无法手术或拒绝手术治疗患者；⑤均经签署治疗同意书后进行放化同步治疗。

1.2 治疗方法 放疗采用6MV-X射线外照射，用模拟机定位后前后对穿照射，照射野包括食管下段、贲门、胃底和胃左动脉旁淋巴引流区，照射野大小为（8～10）cm×（10～12）cm。常规分割放疗 2.0 Gy/次，5次/周，DT 40 Gy/20次后进行 X线钡餐造影复查，根据瘤体改变情况，重新定位，避开骨髓和周围重要器官缩小射野为（6～8）cm×（8～10）cm，总量至 56～60 Gy。化疗采用紫杉醇60 mg，静脉滴注3 h，放疗开始当天给药，以后1次/周，用药前给予预处理：醋酸地塞米松片10.5 mg于紫杉醇前12、6 h各1次口服，盐酸苯海拉明25 mg于紫杉醇前30 min肌肉注射，盐酸雷尼替丁50 mg于紫杉醇前30 min静脉注射。紫杉醇应用期间监测血压、脉搏、呼吸等生命体征变化。治疗期间应定期复查血常规、肝肾功能情况，并对症处理可能出现的不良反应。1.3 疗效判定 疗效评定标准参照WHO标准分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD），以 CR+PR 为总有效。

1.4 不良反应 不良反应评定依照RTOG标准评判进行。

1.5 随访情况 随访至2010-02，失访1例按死亡处理，随访率97.1%。

2 结果

2.1 近期疗效 36例患者除了1例由于放疗2次后出现严重的胃肠道道反应退出治疗外，其余35例顺利完成治疗，治疗结束后2个月评价近期疗效。CR 15例占42.9%，PR 16例占45.7%，SD 2例3例占8.6%，PD 1例占2.9%。总有效率（CR+PR）)为 88.6%。

2.2 随访结果 所有36例均随访3年以上，失随者按死亡计 算 ， 随 访 率 为 97.1%（34/35），1、2、3 年 生 存 率 分 别 为74.3%（26/35）、57.1%（20/35）、40.0%（14/35）。

2.3 不良反应 主要是胃肠道反应，骨髓抑制。放疗剂量20 Gy左右时大部分患者出现吞咽疼痛，进食困难症状较治疗前加重，经对症使用吗叮啉、抗生素、激素或者口服放疗合剂 （20%甘露醇250 ml+硫酸庆大霉素32万U+地塞米松20 mg+盐酸利多卡因20 ml）等治疗后症状缓解，未见出血、穿孔现象发生。骨髓抑制不明显，多为Ⅰ～Ⅱ级，主要表现为白细胞下降，Ⅰ级占 37.1%（13/35），Ⅱ级占 6%（6/35），经过口服地榆升白片、利血生等药物或者皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子未对治疗造成影响；红细胞和血小板计数变化不明显。心、肺、肝、肾功能未见明显异常改变。

3 讨论

贲门癌在我国食管癌高发区贲门癌发病率也很高，据统计在这些地区食管癌与贲门癌的比例为2∶1，近30年来胃癌总体发病率在下降，但是与之相反贲门癌相对有所增加。目前国际上对贲门癌的定义尚无统一标准，我国则将原发于或主要占据食管胃黏膜交界线2 cm范围内的癌定为贲门癌。过去认为贲门癌唯一根治性治疗手段是手术切除，由于贲门解剖部位特异，患者就诊时多数已为中晚期，手术5年生存率低于20%，单纯化疗效果也不佳，因此对中晚期贲门癌患者，放化疗占有重要地位。许昌韶等[1]报道单纯放疗对不能手术切除的贲门癌临床好转率可达90%，病灶完全消失率达10%。苏锡龙[2]报道放疗对于改善中晚期贲门癌患者的临床症状、提高生存质量、延长生存期有较显著的疗效。但是总体单纯放疗的有效率也较低[3]，因此，放化联合成为临床医师一种新的治疗选择。

紫杉醇是为周期特异性广谱抗癌药，其抗癌机理主要是通过促进微管蛋白组装成微管及阻止其解聚，从而使细胞的微管失去正常的功能，抑制肿瘤细胞的有丝分裂，最终导致肿瘤细胞死亡，还具有抗肿瘤血管形成和诱导肿瘤细胞凋亡的作用。其独特的放射增敏机制并非仅为G2/M期细胞周期阻滞，还可以通过诱导调亡，促进乏氧细胞再氧合，以及抑制肿瘤细胞增殖等作用，一般认为PTX增敏浓度为10～100 nmol/L，用药12～24 h后延迟放疗效果佳，故周剂量给药有助于放疗增敏，同时分割用药减少了化疗不良反应[4]。研究还表明紫杉醇的作用强度与肿瘤细胞和药物接触的时间成正比，并且在较低的血药浓度（10 ng/L）就具有明确的细胞毒和放射增敏作用，因此紫杉醇和放疗合用时不宜采用单纯化疗的大剂量长间隔模式[5]。近年来，肖毅军等[6，7]报道采用紫杉醇周剂量使用取得了疗效不降低但毒性反应明显下降的结果。

同步放化疗治疗恶性肿瘤的优点在于二者相互协同，作用于不同的细胞周期，化疗诱导细胞周期同步化，促使细胞氧合，从而增加放射线的敏感性，增强放疗效果，并可杀灭亚临床灶及转移灶，提高治疗效果，延缓复发时间，提高生存率[8]；而放疗又增强药物的细胞毒作用，减少化疗后肿瘤细胞快速反应增殖。两者联合治疗，提高局部控制率，从而提高贲门腺癌的治疗效果。本文结果也显示放化疗结合可以提高治疗效果，从近期疗效看完全缓解率明显高于文献报道的单纯化疗疗效[9]。化疗联合放疗的主要不良反应为骨髓抑制和消化道反应，经对症治疗后均缓解，未见因化疗联合放疗而引起不良反应增加而影响治疗者。本文结果提示周剂量紫杉醇同步放疗是中晚期贲门癌治疗的一种新选择。

[1]许昌韶，田 野，周菊英.肿瘤放射治疗学[M].苏州：苏州大学出版社，2005.346-350.

[2]苏锡龙.56例中晚期贲门癌放疗的临床分析[J].实用肿瘤杂志，2003，18(4)：285-286.

[3]刘泰福.现代放射肿瘤学[M].上海:复旦大学出版社，2001，1:381-382.

[4]吕纪马，王绿化.放射治疗同步应用紫杉醇治疗局部晚期NSCLL的进展[J].中华放射肿瘤学杂志，2004，13(4):312-314.

[5]陈 明，吴少雄，陈媛媛，等.常规放疗加每周紫杉醇治疗局部晚期鼻咽癌的临床1期试验[J].中国癌症杂志，2002，12(3):245-248.

[6]肖毅军，陈小后，罗素霞.紫杉醇每周疗法联合LFP方案治疗34 例晚期食管癌[J]. 肿瘤学杂志，2004，10(6)：422-424.

[7]高 峰，朱春平，史美祺.周剂量紫杉醇联合低剂量呈FP方案治疗晚期食管癌46例临床观察[J].河南肿瘤学杂志，2003，16(2):103-104.

[8]陈桂园，王丽娟，蒋国梁.中晚期非小细胞肺癌化疗和放疗综合治疗进展[J].中国癌症杂志，2000，10:357.

[9]庄晓文.羟基喜树碱、5-氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸钙联合治疗晚期贲门腺癌的临床分析[J].临床肿瘤学，2001，(3):269.