项亚娟，李 旬

(1.复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032;2.复旦大学附属肿瘤医院闵行分院，上海 200240)

噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生(hemophagocytic lymphohistiocytosis)是一种多器官，多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病[1]。是由于T细胞、NK细胞和巨噬细胞被异常激活，导致细胞毒蛋白高分泌引起细胞损伤以及器官功能衰竭[2]。EB病毒被认为是其主要的诱因[3-4]。噬血细胞综合征可由感染性疾病(如传染性单核细胞增多症)、免疫系统疾病及肿瘤等为原发疾病而诱发，感染相关的噬血细胞综合征最常见于婴幼儿。在肿瘤相关的噬血细胞综合征则最常见于外周T细胞淋巴瘤和 NK细胞白血病[5-7]。噬血细胞综合征的临床特点主要是高热、肝脾肿大、肝功能及脂质代谢异常及凝血功能障碍、外周血细胞减少、血小板进行性下降。如行骨髓活检，可发现骨髓内有噬血细胞。患者可因出血、感染、多脏器功能衰竭和 DIC而死亡。NK/T细胞淋巴瘤是外周T细胞淋巴瘤中的一个亚型，几乎所有的患者都感染EB病毒。我科自 2007年 2月—2009年 10月收治了 163例NK/T细胞淋巴瘤放疗患者，其中发生噬血细胞综合征患者 6例，现将噬血细胞综合征患者的救治护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年 2月—2009年 10月我院放疗科收治的163例NK/T细胞淋巴瘤患者中有6例发生了噬血细胞综合征，其中男 4例，女 2例，年龄 26～59岁。4例为鼻咽NK/T细胞淋巴瘤，1例为腮腺NK/T细胞淋巴瘤，患者都完成 6个疗程的化疗，4例发生在放疗期间，1例发生在放疗结束后。

1.2 临床特点 6例患者均有高热，体温一般在 39℃以上，最高达 40.2℃，并有肝功能异常，表现为转氨酶及胆红素明显升高，乳酸脱氢酶(LDH)≥1 000U/L，红细胞或白细胞有不同程度减少，血小板呈进行性下降，4例有电解质紊乱，表现低钾、低钠、低氯血症，1例有严重低钠血症。

1.3 诊断标准 噬血细胞综合征患者至少要符合以下条件中的 3条:①发热超过 1周，高峰≥38.5℃;②肝功能异常，LDH升至正常值上限 2倍以上;③肝脾肿大，全血细胞减少，血小板进行性下降;④噬血细胞占骨髓涂片有核细胞≥3%。

1.4 治疗 由于噬血细胞综合征发生时会产生大量细胞因子造成多器官功能衰竭，因此其治疗应在发病早期应用免疫抑制剂和激素抑制细胞因子，淋巴瘤相关的噬血细胞综合征一般多使用足叶已甙和甲泼尼龙或地塞米松等。我科治疗的这 6例患者因之前已接受含有足叶已甙的化疗，因此发病后予大剂量甲泼尼龙冲击治疗。

2 结果

6 例患者中1例因消化道大出血死亡，2例因暴发性多器官功能衰竭死亡，1例因严重的低钠血症昏迷死亡，1例病情恶化自动出院，1例抢救成功痊愈出院。死亡患者中病情发展最快的 5 d死亡，最长的 31 d死亡。抢救成功的患者为腮腺NK/T细胞淋巴瘤，年龄26岁，放疗引起口腔出现大面积溃疡并有 38.5℃以上持续发热，予抗生素及小剂量甲泼尼龙治疗后体温无明显下降，查肝功能转氨酶及胆红素快速升高，血象监测血小板进行性下降，立即改用大剂量甲泼尼龙冲击治疗和大剂量丙种球蛋白支持治疗后，患者体温、血象、肝功能恢复正常，一般情况好转出院。

3 观察及护理

3.1 肝功能及电解质监测 噬血细胞综合征患者转氨酶和胆红素明显增高，改变的程度与肝受累程度一致，暴发性患者肝功能急剧恶化，其转氨酶和胆红素比正常值高几十倍，患者可有恶心、呕吐、腹胀、黄疸，肝区疼痛及皮肤瘙痒等症状，也可出现电解质紊乱，表现低钾、低钠、低氯血症，经静脉补钾补钠后电解质无明显好转，1例严重的低钠血症患者出现昏迷而死亡。护理中注意观察患者有无恶心、呕吐等胃肠道反应，密切监测肝功能和电解质的变化，观察患者腹痛、腹胀的动态变化，及时了解病情，避免使用对肝脏有损的药物。

3.2 血象监测 噬血细胞综合征患者出现全血细胞减少，尤其以血小板减少最为明显，表现为血小板呈进行性下降，几天内患者血小板可从正常降至5万以下，最低在 1.3万左右，输注血小板后血小板计数虽有上升，但随后会继续下降，白细胞和红细胞减少程度较轻。监测血象，及时了解血小板的变化，是了解病情好转或恶化的一个指征，病情缓解时，首先可见到血小板的上升，而在病情恶化时，则首先见到血小板下降。

3.3 心理护理 针对患者病情发展快，心理负担重的特点，主动关心安慰患者，了解患者的心理变化，根据患者心理特点，有针对性进行心理行为指导，减轻患者焦虑恐惧情绪，缓解患者的负性情绪，同时尽可能满足家属的心理需求，理解家属急躁的心情，对家属提出的疑问及疾病知识进行耐心解答。

3.4 高热护理 高热是噬血细胞综合征主要症状，患者表现为 38.5℃以上的持续高热，经激素和抗生素治疗无明显效果，所以对NK/T细胞淋巴瘤发热患者要密切观察用药后的体温变化，一旦出现高热不退，要及时进行肝功能和血象的检查，以及早发现噬血细胞综合征的症状进行救治。患者体温高于 39℃，给予冰袋降温及消炎痛栓肛塞退热，对血小板下降患者一般不宜用乙醇擦浴，以防血管扩张皮肤黏膜出现瘀点瘀斑，退热大量出汗时及时更换潮湿的衣被，防止着凉，保持皮肤清洁、干燥，开窗通风时，注意保暖，鼓励患者多饮水。

3.5 出血的护理 噬血细胞综合征患者由于血小板的进行性下降，及肝功能受损，凝血酶原时间的延长，患者易发生全身广泛性出血，表现为皮肤黏膜的瘀点瘀斑，消化道的呕血和黑便，轻者呕吐咖啡色液体，重者出现消化道大出血，6例患者中 1例出现消化道大出血，呕吐鲜红色血块和血便，予输血、止血等抢救无效后死亡，2例患者出现恶心胃部不适，呕吐咖啡色液体。所以对噬血细胞综合征患者应密切观察病情变化，做好急救准备，有条件的可予深静脉置管，一旦出现消化道大出血立即建立静脉通路，合理安排输液顺序，正确调整补液速度，予止血、用药及补充有效的循环血量，及时采集血标本，做好输血准备，密切观察患者的意识、心率、呼吸、血压、尿量、皮肤色泽及肢体温湿度，注意保暖，大量呕血时，采用侧卧位或仰卧位头偏向一侧，使呕吐物易于吐出，避免误吸，并迅速去除污物，正确记录出入量，观察呕吐物和大便的性质、颜色及量，静脉注射时止血带扎的不宜过紧，时间不宜过长，拔针后增加按压时间，防止出血。

3.6 饮食护理 患者均为鼻咽NK/T细胞淋巴瘤放疗患者，放疗范围多为头面部，放疗引起口咽部黏膜的溃疡、破损、疼痛，影响了患者进食，大剂量甲泼尼龙引起胃黏膜的损伤，高热、肝功能异常、电解质紊乱也影响患者食欲，患者应少量多餐进食高热量、高蛋白、低渣、温凉、清淡易消化的软食及流质半流质饮食，避免辛辣刺激油腻食物，忌油炸、粗糙及硬的食物，防止粘膜损伤出血，有呕血、便血消化道大出血时禁食。

3.7 口腔护理 放疗引起口腔黏膜的溃疡、破损、疼痛及大剂量甲泼尼龙应用和持续高热使患者抵抗力的下降，极易造成口腔感染。加强口腔护理，保持口腔清洁，可预防口腔感染，使患者舒适，同时通过口腔护理，可观察患者口腔内的情况，如溃疡的大小，舌苔的变化，有无真菌感染及出血点等，口腔护理时动作要轻柔，避免损伤黏膜和牙龈引起出血。

4 讨论

噬血细胞综合征分原发性和继发性二大类，原发性噬血细胞综合症多发生于婴幼儿，是一种少见的常染色体隐性遗传病[8]。继发性噬血细胞综合征见于严重感染和肿瘤，NK/T细胞淋巴瘤引起的噬血细胞综合征患者预后很差，患者病情危重，发展迅速，暴发性的噬血细胞综合征患者因病情急剧恶化几天内死亡。噬血细胞综合征目前尚缺乏统一有效的治疗方案，治疗的目的抑制其难以控制的淋巴细胞和巨噬细胞的活性，一般予激素、化疗、骨髓移植治疗，也有报道予血浆置换治疗[9]。对威胁生命难于控制的高热，进行性全血细胞减少，多脏器功能衰竭和DIC进行对症治疗。虽然噬血细胞综合征患者病死率高，但对病情发展相对缓慢的，非爆发性的患者，如能做到早发现、早治疗，还是有希望治愈的。所以对持续高热的 NK/T细胞淋巴瘤患者要密切观察血像和肝功能情况，一旦出现血小板进行性下降及肝功能异常升高时，及时告知医师，早期诊断，早期治疗。

(本文撰写中得到复旦大学附属肿瘤医院放疗科马学军副主任医师的指导和帮助，在此表示感谢！)

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