吴晓安 陈建清 钟小红

恶性肿瘤终末期患者，是指非治愈性、预计生存期不足3个月的晚期恶性肿瘤患者［1］，由于接近生命终点，患者器官的代谢发生了显著变化，对营养及水的需求明显减少，对治疗的耐受性非常差，因此积极治疗带来的后果不仅增加了患者的痛苦，还加速了患者的死亡。我院2004年1月～2009年12月收治晚期肝癌在院死亡患者118例，其中确诊为原发性肝癌(PLC，简称肝癌)的非急诊住院患者97例，我们对这97例HCC患者在死亡前1个月内的治疗情况进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

97例肝癌患者分布于医院内6个科室，其中肿瘤内科65例，感染科14例，干部病房7例，消化内科6例、普通外科5例。男性88例，女性9例，年龄27～86岁，平均56.4岁，中位年龄55岁，男性平均年龄55.6岁，女性平均年龄63.7岁。首诊住院21例，确诊6个月内死亡者48例(49.5%)，住院天数11～210天，平均住院天数30.9天。97例患者中，19例既往行手术冶疗并经病理学检查确诊，31例经肝穿刺病理学检查确诊，47例根据AF P＞400μg/L和CT检查发现肝脏肿块而确诊。AFP值高于正常值71例(73.2%)，其中AF P＞400μg/L者62例(64.0%)。有乙型肝炎病史或HBSag阳性携带患者59例(60.8%)，9例检测乙肝DNA，其中乙肝DNA高于正常值患者7例。既往抗肿瘤治疗情况如下:肝癌灶手术切除治疗19例，TACE 28例(28.9%)，肝癌灶射频消融治疗2例，肝癌灶酒精注射3例，肝癌灶适形放疗5例，肝癌灶伽玛刀治疗1例，腹膜后淋巴结适形放疗4例，脑转移癌放疗1例，骨转移癌止痛放疗3例，超声聚焦刀治疗1例。

2 结果

97例终末期肝癌患者中，在死亡前1个月内治疗中存在的问题有:16例发生消化道出血及肝癌破裂出血前后，应用有潜在致出血作用的头孢类抗菌素;25例死亡时给予胸外心脏按压，5例死亡前给予气管插管呼吸机维持呼吸，32例行腹腔穿刺放腹腔积液，1例给予人工肝血浆置换，4例给予TACE治疗;66例(68.0%)患者给予1～3种中药或免疫制剂静脉点滴治疗，76例(78.4%)给予1～3种保肝药物治疗，31例(32.0%)患者临终前日输液量达到2 000 ml以上，其中21例(21.7%)给予静脉营养支持治疗。

3 讨论

3.1 终末期肝癌患者应慎用头孢类抗菌素

本组共有36例(37.1%)患者发生上消化道出血及肝破裂出血，其中16例患者在出血前后使用了头孢类抗菌素，而所有的头孢菌素都有抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的致出血作用，具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素尚在体内干拢维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，从而导致比较明显的出血倾向［2］，因此对于终末期肝癌患者，应慎用头孢类抗菌素。

3.2 终末期癌症患者临终前的抢救

本组死亡前行胸外按压抢救者25例，气管插管呼吸机辅助呼吸者5例，均没能抢救回患者的生命。1例人工肝血浆置换治疗，4例TACE冶疗后的患者也均在1个月内死亡。现在认为鼻胃管、静脉输液、输血、抗生素、心脏复苏和人工呼吸及都是用于急性疾病或慢性疾病急性发作的主要处理措施，以帮助患者渡过程最初的危机，朝着健康的方面恢复，对不可避免的逼近死亡的患者，以及毫无希望再恢复健康的患者使用上述措施肯定是不恰当的，因为这类治疗所带给患者的负担超过其治疗的可能收益，时常会使得健康状况恶化，甚至加速死亡［3］。

3.3 终末期癌症患者的治疗药物选择

本组患者中在死亡前1个月内，有66例(68.0%)患者给予1～3种中药或免疫制剂静脉点滴治疗，76例(78.4%)患者给予1～3种保肝药物治疗，这些药物的使用，既不能改善患者的临床症状，又不能提高生活质量，还很难避免药物使用过程中的毒副作用，造成身体的不适和加重脏器的负担。由于生命走到终末期，大部分患者仅需要极少量的食物和水来减少口渴和饥饿感，此时保持营养状态已不再重要，过度强化营养治疗反而可能加重患者代谢负担，影响生活质量［4］。恶性肿瘤终末期患者的恰当治疗是姑息关怀，姑息治疗主要是针对如下18种症状，即疼痛、恶病质、乏力、多汗、食欲减退、便秘、腹泻、呕吐、恶心、焦虑、谵妄、抑郁、失眠、呃逆、呼吸困难、终末期呼吸问题、口腔问题、终末期烦乱不安等进行处理，国际姑息治疗协会(the International Association for Hospice and Palliative Care，IAHPC)受WHO委托制定出针对上述主要症状的进行姑息治疗的33种基本药物［5］，我国癌症康复与姑息治疗专业委员会也对这33种药物治行了推广，因此终末期癌症患者的治疗药物选择是有规范的。

3.4 规范癌症终末期患者的诊治

晚期癌症收容在各医院都是件困难的事，常由门诊协调收到当时有空床的科室，因各专科在晚期癌症，特别是终末期患者处理方面平时的关注度不够，相关知识积累不多，往往造成治疗不规范。解决这个问题有2种办法，一是对癌症终末期患者进行集中收治，即成立癌症姑息治疗科，终末期患者治疗涉及到死亡教育、心理、家庭、社会、宗教等到相关方面，而这些基本不产生的经济效益，因此成立这样的学科在目前的医疗环境下是件困难的事，国内现成立癌症姑息治疗科即专门收容终末期癌症患者的科室为数甚少;二是要制定癌症终末期的诊断治疗指南，在社区医疗点设立姑息治疗病房，对医务人员进行相关知识培训，并制定相应的医保政策，从而规范治疗。

3.5 培养终末期癌症患者的希望

对于终末期癌症患者的临终前教育，我们现在能做的大多是对患者及家属进行分离式的教育，即对患者掩饰真正的病情，而尽可能的鼓励患者同疾病做斗争，而对于家属则尽可能让其知道真实的病情，甚至签好临床关怀同意书，让家属对患者的死亡有充足的时间做好思想和物质上的准备。这样做能使医生及家属的工作更为简单，然而我们所采取的这种方式显然是侵犯患者的知情权，会使患者忽略了最终的安排，增加了家庭的负担。近年来人们越来越注意到培养希望是肿瘤临床中最重要的任务［6～8］，目的是让患者能坦然的面对即将到来的死亡，并且能建立新的希望，即希望生命结束是没有疼痛或痛苦，希望所爱的人能陪伴在身边，希望个人事务能够妥善处理，希望当他们离去后，能为所爱的人更好地生活做些准备。

［1］ 张小田，曹伟新，谢海雁，等.恶性肿瘤患者的循证营养支持〔J〕.临床外科杂，2008，16(10):801.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学〔M〕.第16版.北京:人民卫生出版社，2007:57.

［3］ 李金祥，Robert Twycross.姑息医学〔M〕.第1版.四川:四川科学技术出版社，2009:26～27.

［4］ A rends J，Bodoky G，Bozzetti F，et al.ESPEN guilelines on enteral nutrition non-surgical oncology〔J〕.Clin Nutr，2006，25(2):245.

［5］ Lima LD.Ensuring palliativemedicine availability:the development of the IAHPC list of essentialmedicines for pallative care〔J〕.Journal of Pain and Symptom Management，2007，33:521.

［6］ Giorgi F，Bascioni R.Another infusion of hope〔J〕.J Clin Oncol，2009，27:1722.

［7］ Renz M，Koeberle D，Cerny T，et al.Between utter despair and essential hope〔J〕.JClin Oncol，2009，27:146.

［8］ Francis P.Surprised by hope〔J〕.JClin Oncol，2008，26:6001.