许柳琴 雷芳金 欧菊芳 江丽婷

拇指的功能占有手功能的 50%,一直以来显微外科对修补拇指的形态和重建拇指的功能作出了不懈努力,其中应用对侧第二足趾再造毁损拇指重建拇指的形态与功能为较常见的方法之一[1]。由于供足的毁损亦对患者造成一定的创伤和形体缺陷,如能创造条件代替第二足趾作为供体,将创伤减至最低,又能帮助患者重建拇指,减轻患者的痛苦和负担。我科于 2008年 4月 18日收治 1例离断指体再造拇指的患者,现报道如下。

1 病例介绍

患者,男,18岁,因冲床致伤右拇指、环指毁损以“右手多发毁损伤”入院,入院时生命体征:T 36.8℃,P 88次/m in,R 20次/m in,BP 138/86mmHg。查专科情况:右拇指自近节远端以远毁损,右环指近节毁损,远节保留。入院后给予残端包扎止血,断指用胶袋装好放进 4℃冰箱保存,做好术前准备,送手术室在臂丛麻醉下行右环指离断指体再造右拇指缺损术,右环指近节残端修整术 ,术后经过治疗护理再造指体存活,拆线后进行规范的功能锻炼,右拇指功能恢复理想。

2 术前护理

2.1 心理护理

此手术为急诊手术,患者心理准备不足,表现为紧张、恐惧、悲观、失望。护理人员给予患者同情、安慰和鼓励,并耐心向患者解释挽救拇指对手功能的重要性,说明紧张等情绪会影响再造拇指的成活,列举拇指再造成活的病例,使其保持情绪稳定,坚定治疗信心,从而配合治疗。

2.2 完善检查

完善术前检查,如血常规、生化、凝血功能等,对评估手术中的风险有重要作用,能及时采取应对措施以保证手术顺利进行。

2.3 一般术前准备

术前接到废弃指体用一次性薄膜手套包裹放 4℃冰箱保存,待做好术前准备后送手术室。术前留置导尿管,使用抗生素静脉滴注。

3 术后护理

3.1 一般护理

3.1.1 病房准备。将患者安置在安静、舒适、有保暖设备的病房,室温 25℃左右,湿度 50%～60%。每日空气消毒 1～2次,定时开窗通风,保持皮肤、床单位清洁,减少探视,防止交叉感染。房间禁烟,因为烟草中的尼古丁可引起微血管痉挛[2]。

3.1.2 绝对卧床 7～10 d,患肢制动以免造成血管痉挛,支架抬高 15°～30°,略高于心脏水平以减轻术后肿胀,切忌抬过高以免影响动脉供血[3]。局部给予 40～60W灯泡照射,灯距 40～60 cm,以保持再造指皮肤温度为(33±1)℃。

3.1.3 监测生命体征,创面渗出液较多,提醒主管医师更换敷料,对外露的肢体,每日给予温水擦洗,留置导尿期间每日用0.3%碘伏棉球擦试尿道口,清除尿道分泌物,指导饮水1 000～1 500ml/d。指导患者进食高蛋白质、高热量、富含维生素的食物,如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等,保持大便通畅。

3.2 用药护理

术后常规使用“三抗”药物,注意术后切口出血情况及局部肿胀情况,防止因为血肿压迫血管造成供血障碍;注意观察尿色,适当调节肝素钠稀释液的速度并监测凝血功能。注意药物不良反应,肌内注射罂粟碱,注意不同部位轮流注射,患者未发生皮下淤血硬结。患者使用消肿药物七叶皂甙钠稀释液静脉滴注时有发生局部疼痛、红肿、硬结,使用喜辽妥即多磺酸粘多糖乳膏局部外涂,每天2～3次,2 d后症状消失。

3.3 血运观察

对再造指的色泽、张力、温度、毛细血管反应、切口放血等进行严密观察并记录。临床上总结为一看、二摸、三试验,临床护士主要靠与健指对比观察以获得准确信息。正常组织的皮肤颜色呈红润与健侧皮肤相近,指腹张力与健指相当或比健指略高,皮肤温度与健指基本相同或相差 1～2℃[4],毛细血管充盈时间为 1～2 s,指端小切口放血活跃。另外,我科应用皮温仪监测皮温变化,为临床观察提供科学数据。

3.4 血管危象分析处理

血管栓塞常发生于术后 48 h内,尤以术后 24 h内多见,血管痉挛多发生手术 48 h后[5],因此,术后 48 h内每 30m in观察并录 1次。观察动脉危象:表现为指体苍白或呈浅灰色,指温下降 3～4℃,指腹瘪塌,无毛细血管充盈现象,指端侧方切开不出血。护理人员应该细心分析以对症处理,除患者伤情及手术操作等原因外,情绪紧张、寒冷、疼痛、吸烟、血肿及敷料压迫、体位不当等均为可能原因[6]。采取心理疏导、保暖、止痛、解除压迫及解痉等处理后,如危象仍未解除,应怀疑为动脉栓塞,即考虑手术探查。静脉危象:表现为指体由红润变为紫红或暗红,指温下降,毛细血管充盈消失,指腹张力明显增高。患者术后 48 h出现静脉危象,处理方法为抬高患手,拆除部分皮缝线并给予指端小切口放血,处理后症状缓解。

4 功能锻炼

4.1 早期锻炼

术后 2周内患肢保持制动,以控制感染、改善微循环,预防血管危象为主,配以红外线照射每天 1次,以促进血液循环,防止小血管栓塞,减轻指体肿胀。对患肢可由远端向近心端按摩,防止肌肉萎缩;残端指体进行轻拍打和抚触锻炼。

4.2 中期康复

术后 2周如期拆线,中期锻炼在术后第 3周开始,此期目标是防止关节僵直、肌肉萎缩及肌腱粘连,但因骨痂生长未完全,指体应以主动活动为主,被动活动需要固定好患关节,医护人员协助患者完成再造拇指屈伸、外展、对指等动作,每次 30～50下,每天 3～4次,以肌肉关节略感疼痛为宜。

4.3 晚期康复

6～8周开始,此期目标为增加关节活动度及肌力,可被动活动拇指各关节。此时骨质基本愈合,肌腱、神经、血管均已愈合牢固,可以进行全面的功能锻炼。张光正等[7]总结一系列运动疗法、作业疗法、感觉功能恢复治疗等使功能锻炼规范化,医护人员指导患者进行捏橡皮泥、挑橡胶网及一些针对性抗阻力运动等,对再造拇指的屈、伸、对指、对掌、外展、伸展、内收以及手的灵巧性、手眼协调性进行针对性治疗。另外,神经缝合术后 1个月可行感觉功能康复治疗,用铅笔头在感觉训练区行不同压力点压的定位触觉训练;用不同质地不同形状的物体触摸体会辨别觉训练;反复触摸体会不同温度的热水袋进行温度觉训练,以及其他的作业训练。配合本科室中药汽疗机进行中药熏药治疗,通过中药疗效达到活血、促进关节松动等对患指功能恢复有一定帮助。

5 讨 论

此例患者,右拇指自近节远端毁损,指间关节结构破坏,功能丧失,右环指近节及中节近端毁损,掌指关节及近指间关节结构破坏,中节及远节指体保留,远指间关节结构完整,其余指体有多处不整挫裂口。如将拇指和环指都以残端修复的方式治疗,右手功能丧失严重,愈后对患者生活质量影响较大;如采用足趾再造术,则增加了足部创口,对患者整体情况损害较大。我科根据伤指的条件设计了另一个的手术方案:将右环指中节以远废指再造右拇指,以保存右拇指功能,并避免足趾移植再造拇指所承受的足部创伤。

利用废弃指体进行拇指再造,具有偶然性,因为废弃指体亦同时为受伤指体,所以断面的再造条件显然不比取自体足趾的断面条件成熟,对手术和术后护理的要求就更高。一直以来,临床护士仍然将血管危象的五项观察指标作为再植(移植)组织血管危象监测的主要方法,但都属于手摸眼看的范畴,也称之为一看、二摸、三试验(即看颜色,摸张力、温度,试验毛细血管反应,针刺及小切口放血),这些方法往往带有较大的主观性与经验性。陈淑琴等[6]总结出多名学者对这方面的研究,如利用脉搏血氧饱和度仪、25型多功能电子体温监测仪、显微外科血循环自动监护仪等设备来监测和记录血循环的情况,但对于基层医院投入使用有一定的困难。在多种条件制约之下,护士的主动观察护理和正确的判断成了再造指体存活的关键。由于本例患肢断面及自身的特殊情况,在术后出现程度不等的药物副作用、血管危象等,护士通过观察能够及时发现和对症处理,使指体存活,规范的阶段性功能锻炼以及心理护理对患者身心恢复也尤为重要。通过正确的手术方案和观察护理,以及规范的功能锻炼,本例患者保留拇、示、中、小指,能完成对指、握拳等动作,康复出院。

[1] 汪良能,高学书主编.整形外科学[M].北京:人民卫生出版社,1990:856.

[2] 吕 青,王爱兰,丁自海主编.现代创伤显微外科护理学[M].北京:人民军医出版社,2008:359,165-249.

[3] 张玲玲,张 霞,陈 瑛.第二足趾游离移植再造拇指的护理[J].现代护理,2002,6:450-451.

[4] 曹伟新,李乐之主编.外科护理学[M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2002:622,150.

[5] 宋金兰,高小雁主编.实用骨科护理及技术[M].北京:科学出版社,2008:657.

[6] 陈淑琴,张海生.组织再植(移植)血管危象检测新进展[J].解放军护理杂志,2005,7:31-33.

[7] 张光正,莫振峰,何忠海,等.第二足趾移植再造拇指术后的康复治疗[J].实用手外科杂志,2003,2:119-121.