胡 茜

电视胸腔镜术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)辅助行食管癌切除术是胸外科近几年新发展的一种治疗食管癌的手术方法,具有切口小、痛苦轻、恢复快和效果好的优点,即使肺功能及一般情况差的患者也能耐受手术[1,2]。我院 2007年 7月 ～2009年 7月经 VATS辅助行食管癌切除术的 42例患者,经术前、术中、术后周密的护理计划和精心的护理,取得了满意的近期效果,现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 42例,男 29例,女 13例。年龄 41～73岁,平均56.6岁。病灶位于食管上段 5例,中段 26例,下段 11例。

1.2 手术方法

本组病例均采用气管插管、静脉复合麻醉,双腔气管插管,术中左侧单肺通气,以保证术中右肺完全萎陷,使手术术野显露良好。手术分 3步进行[3]:第 1步在右侧胸壁做 4～5个直径为 1 cm小孔,在电视胸腔镜下切开纵隔胸膜,离断奇静脉弓,游离胸段食管和淋巴结清扫;第 2步在上腹部切口常规方法游离胃和切断食管;第 3步左颈部切口行食管胃吻合。术中留置胃管及十二指肠营养管。

1.3 结果

本组 42例患者均治愈出院。整个手术时间平均 90min,术中胸腔出血量平均 100ml,第 1 d胸腔引流量平均 190ml,术后48 h左右拔除引流管。全组均无心肺并发症发生,术后恢复快,术后第 4～5 d能下床活动,术后平均住院 10 d,住院时间较传统开胸手术的住院时间明显缩短。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 胸腔镜下行食管癌切除术是近几年来新开展的手术项目,患者及家属对VATS治疗效果及预后存在一定的思想顾虑。因此,术前必须与患者进行有效的沟通,减轻其心理负担。我们制定了相应的护理措施,将胸腔镜的基本步骤与传统开胸术的区别、优点及近年来手术的开展情况、效果和术中、术后可能发生的问题及注意事项向患者及家属进行耐心细致的讲解,并请术后处于康复期的患者介绍自身体验,以减轻其焦虑、恐惧的心理,从而取得最佳配合。

2.1.2 呼吸道准备 由于电视胸腔镜手术采用全麻双腔气管插管,进行单肺通气,术侧肺萎陷,长时间单肺通气易发生肺不张及低氧血症[4]。我们通过观察发现多数患者术后发生缺氧,是因为术后呼吸动力不足、咳痰无力,故术前呼吸功能锻炼对预防术后肺部并发症、呼吸功能康复极其重要。我们制定了相应的护理措施:(1)吸烟者术前戒烟 2周以上,以利于支气管纤毛运动的恢复。(2)超声雾化吸入,每天 3次,以稀释痰液,排除肺部的分泌物。(3)指导正确有效的咳嗽、咳痰,具体方法:坐位或卧位等舒适体位,先行 5～6次深呼吸,于深吸气末屏气,继而咳嗽,连续咳嗽数次使痰到咽部附近,再用力咳嗽将痰排出。坐位时,两腿上置一枕头,顶住腹部(促进膈肌上升),咳嗽时身体前倾,头颈屈曲,张口咳嗽将痰液排出。每日 4次,每次 15min。(4)术前 1周行呼吸功能训练即立位练习胸式深呼吸,平卧位练习腹式深呼吸。每天 2～4次,每次 10～20min,以增加潮气量,有利于远端肺泡内气体的排出。

2.1.3 消化道准备 口腔细菌可随食物或唾液进入食管,并在梗阻或狭窄部位停留与繁殖,造成局部感染,影响术后吻合口愈合。因此术前应保持口腔清洁卫生,减少术中污染及吻合口瘘的发生。督促患者早晚刷牙,饭后、睡前漱口,术前晚及术日晨用口灵漱口液漱口。术前 3 d改用少渣流质饮食,术前 1 d只能进流质饮食,术前晚清洁灌肠,术日晨禁饮、禁食。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 患者手术结束返回ICU病房,麻醉未完全清醒者取平卧位,头偏向颈部切口侧以防误吸,密切观察其血压、脉搏、呼吸、瞳孔的变化情况。躁动者可用约束带固定四肢,以防止意外发生。麻醉清醒血压平稳后取半卧位,以利于胸腔引流和肺膨胀。

2.2.2 生命体征的观察与护理 患者手术后返回ICU病房应立即吸氧、多功能监护仪监护,密切监测其血压、呼吸、心律、意识、血氧饱和度、体温、尿量的变化。体温过低者给予保暖,过高者给予物理降温。密切观察患者口唇及肢端色泽,密切监测末梢血氧饱和度,并维持在 94%以上。当SpO2＜90%应考虑是否有痰液堵塞,及时处理。

2.2.3 呼吸道护理 VATS下食管癌切除术致肺部牵拉,术侧肺萎陷,单肺通气时间较长,胃移入胸腔,易致术后分泌物增多、肺不张及低血氧症,且因患者惧怕疼痛,不敢咳嗽排痰,如何协助患者将痰液排出是预防术后肺部并发症的重点。因此,我们采取了以下措施:(1)麻醉清醒后取半坐卧位,以利于呼吸,保持呼吸道通畅,用鼻导管吸氧,氧流量 5～6 L/min。(2)指导患者深呼吸,术后 6 h在充分予以止痛药的基础上每2 h协助患者坐起咳嗽排痰,其方法是由下向上,由外向内叩击患者胸背部,使痰液松动,然后嘱患者深吸气后屏气 10 s,用力咳出痰液,以排出胸腔的积液、积气,促使肺复张。咳痰时不能用力过猛,以免因动作剧烈造成肺泡破裂、残端吻合处撕破。(3)咳痰时,用双手按住胸壁两侧,以减少切口的张力及振动,减轻疼痛。(4)对痰液粘稠不易咳出者,给予沐舒坦、α-糜蛋白酶、庆大霉素超声雾化吸入,必要时经纤维支气管镜吸痰。(5)若患者咳嗽反应弱,可用鼻导管吸引刺激气管,产生有力咳嗽,避免按压胸骨上窝气管,以免造成吻合口瘘。

2.2.4 引流管的护理

2.2.4.1 胸腔引流管的护理 患者麻醉清醒血压平稳后取半卧位有利于充分引流胸腔积液,在保持胸腔引流管通畅的同时密切观察患者出血情况。具体措施:(1)及时观察引流瓶内水柱波动的情况,每小时自上而下挤压胸腔引流管 1次,防止血凝块堵塞管腔,发生胸腔积液、积气现象。引流管勿扭曲、打折。(2)及时观察并记录引流液的颜色、性质及量,如引流量每小时超过200m l,色鲜红,持续 3h以上,应警惕胸腔内活动性出血。若出现粉红色液体中有脂肪滴,应警惕乳糜胸的可能。(3)术后 48～72 h患者呼吸平稳,肺部呼吸音清,24 h引流量 ＜50ml并且胸片正常,可拔出胸管。(4)拔管后观察患者有无胸闷、憋气,局部有无渗液、渗血及皮下气肿。本组 5例患者在 5～7 d拔除胸管,11例在 1～3 d拔管,无出血、呼吸困难及皮下气肿情况,出院复查肺膨胀良好,无肿瘤转移复发。

2.2.4.2 胃肠减压管的护理 胃管连同鼻饲营养管一起固定于鼻翼两侧,为防止脱出,经常挤压胃管,保持通畅,当引流液黏稠引流不畅时,可用少量生理盐水冲洗并及时回抽。胃管脱出后不应再盲目插入,以免戳穿吻合部位,造成吻合口瘘,于肛门排气后拔除。

2.2.5 疼痛护理 术后疼痛可引起胸廓运动减少,通气量减少,造成限制性通气障碍,许多患者因惧怕疼痛不敢咳嗽、咳痰,这样就增加了肺内感染和肺不张的可能,尤其是老年患者会引发致命的心肺并发症。护士于术后 6 h内给予药物止痛,可大大减轻术后全过程的疼痛,等到剧烈疼痛时再给予镇痛药物,就会大大地降低止痛效果。

2.2.6 术后早期活动 麻醉清醒后指导患者做早期活动,帮助患者做臀部、四肢的活动及翻身,术后第 1 d指导患者开始患侧肩臂的主动活动,逐渐练习抬臂、抬肩、举手过头到对侧,防止术侧肩关节强直。拔除胃肠减压管及胸腔引流管后可逐步下床活动,以促进康复,预防并发症的发生。

2.2.7 出院指导 鼓励患者进行深呼吸运动,有效咳嗽排痰以增加肺活量。每日定时上举、外展、内收、后伸等运动术侧肢体,尽快恢复肢体功能。嘱患者禁烟酒,做好口腔及饮食卫生。注意少量多餐,均衡饮食,每天摄取一些高营养饮食,如鸡汤、鱼汤和水果汁等,以保证身体良好的营养状况。护士应告知患者以后进干、硬食品时可能会出现轻微哽噎症状,这与吻合口扩张程度差有关。故应避免进食干硬及辛辣的食物,以免刺激食道。如进食半流质食物时仍有哽噎感,应来院复诊。术后反流症状严重者,睡觉时最好取半卧位,并服用抑制胃酸分泌药物。保持心情愉快,继续行化疗、免疫治疗等肿瘤的综合性治疗。

3 小 结

VATS辅助行食管癌切除术具有损伤小,恢复快的优点,使以前因肺功能和一般情况差而不能耐受传统开胸手术的食管癌患者能够接受手术治疗,并取得较好的疗效[5]。良好的围手术期护理是手术顺利进行和患者及早康复的保证,尤其是心理护理、营养支持和呼吸道管理等至关重要,而术后早期严密的病情观察是及时发现和正确处理术后并发症的首要前提。

[1] Collard JM,Lengele B,Otte JB,et al.En bloc and standard esophagectom ies by thoracoscopy[J].The Annals of Thoracic surgery,1993,56(3):675-679.

[2] Gossot D,Fourquier P,Celerier M.Thoracoscopic esophagectomy:technique and initial results[J].Ann Thorac Surg,1993,56(3):667-670.

[3] Shiozaki H,Imamoto H,Shigeoka H,et al.Minimally invasive esophagectomy with 10 cm thoracotomy assisted thoracoscopy for the thoracic esophageal cancer[J].Gan To Kagaku Ryoho,2003,30(7):923-928.

[4] Taguchi S,Osugi H,Higashino M,et al.Comparison of three-field esophagectomy for esophageal cancer incorporating open or thoracoscopic thoracotomy[J].Surg Endosc,2003,17(9):1445-1450.

[5] 杜贾军,孟 龙,陈景寒.电视胸腔镜辅助下食管癌切除术与常规开胸手术对比研究(附 45例报告)[J].中国内镜杂志,2004,10(2):1-4.