仝春冉

(江苏南京市江北人民医院急诊科,210048)

咳嗽是内科门诊中最常遇见的主诉,在专科门诊中,慢性咳嗽的比例高达 10%～38%。咳嗽是把双刃剑,一方面作为机体的防御机制,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子;另一方面,频繁剧烈的咳嗽对机体造成损害的同时,也给患者的工作、生活和社会活动造成诸多不便。尤其是慢性咳嗽,对患者生活质量的影响更为明显,并给社会、个人造成一定的经济负担。

咳嗽通常按病程分为 3类：急性咳嗽 ＜3周,亚急性咳嗽 3周～ 8周,慢性咳嗽≥8周。慢性咳嗽的定义为：咳嗽为唯一症状或主要症状,时间超过 8周,胸部 X线检查无明显异常,并排除慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核等常见呼吸道疾病者称为不明原因慢性咳嗽,简称慢性咳嗽。自 Irwin等于 1981年提出了一个慢性咳嗽的解剖学程序之后,不断进行完善和改进,许多国家又陆续发表了一些有关咳嗽的诊疗指南。我国亦于 2005年制定了我国首部《咳嗽的诊断与治疗》(草案),并针对国内的实际情况、国内的病因分布和临床特点,制定了适于国内的慢性咳嗽的病因诊断程序,为临床医生规范有效地开展慢性咳嗽的诊疗工作起到一定的指导作用。慢性咳嗽病因繁多,确诊有一定困难,现总结我院2006年 8月～ 2009年 4月 65例慢性咳嗽病例,进行分析、报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 65例患者均为 2006年 8月～2009年 4月本院门急诊及住院患者,男 31例,女 34例,年龄 17岁～ 63岁,咳嗽持续时间 8周～ 276周,入选病例均符合下列标准：(1)咳嗽为唯一或主要症状,无痰或少许白粘痰;(2)咳嗽时间≥8周;(3)胸部 X线或胸部 CT检查无异常;(4)非吸烟者或戒烟2年以上;(5)非血管紧张素抑制剂治疗者;(6)近 8周无上呼吸道感染;(7)既往无胸部疾病及全身系统疾病;(8)包括抗生素在内的一般治疗无效。

1.2 诊断及治疗方法

1.2.1 诊断标准 参照中华医学会呼吸病学会诊断标准：(1)咳嗽变异型哮喘(CVA)：慢性咳嗽,常为明显的夜间或清晨刺激性咳嗽,有反复发作、季节性及规律性;支气管激发试验阳性,支气管舒张剂试验阳性或最大呼气流量(PEF)日内变异率＞20%;支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效;排除其他原因导致的慢性咳嗽。(2)上气道咳嗽综合征(UACS)是指引起咳嗽的鼻、咽、喉疾病的总称,既往称之为鼻后滴流综合征(PNDS)：有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;发作性或持续性咳嗽、以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;有鼻后滴流或咽后壁黏液附着感或频繁清喉;检查发现咽后壁有黏液附着,鹅卵石样表现;经对症如抗生素及鼻窦引流、清洗等治疗后咳嗽缓解。(3)嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)：临床上以刺激性干咳或伴少许黏痰为唯一症状或主要症状,肺通气功能正常、无气道高反应性,痰诱导Eos≥3%,糖皮质激素治疗有效,排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病即可诊断 EB。 (4)胃-食管返流性咳嗽(GERC)：慢性咳嗽,以白天咳嗽为主;24h食管 p H值监测 Demcester积分≥ 12.70和 SAP≥75%;排除 CVA、EB、PNDS等疾病;抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

1.2.2 诊断步骤 参照慢性咳嗽诊断指南推荐的诊断流程进行病因诊断。在仔细询问病史、体检、胸部 X线和肺功能检查的基础上估计可能的病因,决定下一步是进行经验性治疗还是选择性检查。选择性检查包括鼻窦平片、鼻窦 CT、胸部 CT、食管钡餐透视、纤维胃镜、痰诱导检查等。符合上述病因诊断标准建立疑似诊断后,给予针对性治疗,如咳嗽消失或明显缓解,则诊断确立;如治疗无效则排除诊断。

1.2.3 治疗方法 (1)咳嗽变异型哮喘(CVA)：予吸入糖皮质激素、β2受体激动剂,必要时给予安茶碱及抗组胺药物治疗,治疗有效予吸入激素维持。(2)鼻后滴流综合征(PNDS)：给予抗组胺药物及吸入糖皮质激素治疗,有鼻窦炎者给予抗生素、鼻窦置换等治疗。(3)嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)：予糖皮质激素治疗,口服泼尼松 (25mg/天×7天),随后吸入布地奈德干粉剂 200ug/Bid,共 4周。 (4)胃-食管返流性咳嗽(GERC)：首先给予调整饮食习惯,同时给予质子泵抑制剂及胃动力药物治疗,共治疗 12周以上。

1.2.4 随访 每周随访 1次,记录患者咳嗽症状的变化和治疗反应,直至咳嗽明显减轻、消失或病因不能明确。

2 结果

65例慢性咳嗽患者,诊断明确 57例,诊断率87.7%,其中咳嗽变异型哮喘 (CVA)27例,占41.5%;鼻后滴流综合征(PNDS)19例,占 29.2%;嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)9例,占 13.9%;胃-食管返流性咳嗽(GERC)8例,占 12.3%;而其中鼻后滴流综合征并发咳嗽变异型哮喘的双病因咳嗽3例,占 4.6%,胃-食管返流性咳嗽并发咳嗽变异型哮喘的双病因咳嗽 3例,占 4.6%,另不明病因的咳嗽 8例,占 12.3%。

3 讨论

咳嗽是一种保护性反射动作,通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物,但如长期频繁咳嗽则影响工作和休息。慢性咳嗽是临床常见的问题,而国内医师普遍对慢性咳嗽缺乏重视,往往误诊为一般的支气管炎,习惯性地给予抗炎、止咳化痰等处理,但疗效欠佳,不但造成浪费,给患者个人及社会形成经济负担而且延误了病情,给患者工作、生活带来诸多不便,甚至形成一定的心理压力。

国外自 Irw in等于 1981年提出了一个慢性咳嗽的解剖学程序之后,不断进行完善和改进,我国亦于 2005年制定了首部《咳嗽的诊断与治疗指南》(草案),并针对国内的实际情况、国内的病因分布和临床特点,制定了适于国内的慢性咳嗽的病因诊断程序,为临床医生规范有效地开展慢性咳嗽的诊疗工作起到一定的指导作用。国外研究显示,咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDS)和胃-食管返流性咳嗽(GERC)是慢性咳嗽的最常见病因,国内报道与国外有所差别,常见病因依次为咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDS)和嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)。

本次研究选取 65例慢性咳嗽患者,按 2005年的中国指南推荐的诊断程序进行病因诊治,诊断明确 57例,其常见病因依次为咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDS)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、胃-食管返流性咳嗽(GERC),诊断率 87.7%。所以我们认为 CV A、PNDS、EB和GERC是慢性咳嗽的最常见病因,指南推荐的诊断程序有助于慢性咳嗽的诊断,是行之有效且适应中国国情的。在此研究中,因仅使用纤维胃镜,而未使用 24h食管 p H监测,相对敏感性低,可能导致部分胃镜下食管黏膜正常的 GERC患者漏诊,故可能导致胃-食管返流性咳嗽(GERC)的比例较实际偏低。

国内外的诊断指南均强调首先,详细地询问病史、体格检查及常规胸片检查,以排除感染后咳嗽、慢支、哮喘、ACEI继发性咳嗽、结核、肿瘤等可能疾病,在此基础上再进行诊断性检查及经验性治疗。在此诊断程序中,笔者认为详细的病史询问很重要。职业、吸烟史、ACEI服用史及有无发热等情况可排除常见咳嗽原因,其次咳嗽的规律性可为诊断确立大致方向,而诊断性检查及试验性治疗为明确慢性咳嗽的原因的核心。我国很多基层医院或经济条件受限的患者,由于经济和技术条件的限制,难以全面开展慢性咳嗽的相关检查,面对大量的慢性咳嗽患者,往往更多采用诊断性治疗或经验性治疗。慢性咳嗽四大常见病因中除鼻后滴流综合征部分患者由感染所致需抗炎治疗外,大部分是非感染性因素所致,而CV A、EB、部分 PNDS与变态反应有关,因此针对慢性咳嗽的经验性治疗应当首选激素抗炎治疗和抗组胺治疗。另外,经验性治疗还须结合每个患者具体情况,如果经验治疗无效,应当让患者及时到有条件的大医院检查,以免延误诊断和治疗。

总之,慢性咳嗽在临床上很常见,易被忽视和误诊,须引起重视,其中 CVA、PNDS、 EB及 GERC是慢性咳嗽最常见病因,指南推荐的诊断程序有助于慢性咳嗽的诊断,其中,重视病史询问及针对病因治疗是确诊病因的重要环节。