张桂敏 时文杰 孙沛涌 张玉庚

鼻内翻性乳头状瘤手术方案选择及手术技巧

张桂敏 时文杰 孙沛涌 张玉庚

鼻肿瘤 乳头状瘤，内翻 内窥镜检查

鼻内翻性乳头状瘤（nasal inverted papillomas，NIP）是鼻部一种良性肿瘤，可恶变。传统治疗以鼻侧切开术为主，但易复发。因此，选择正确的手术方案完整地切除肿瘤，降低术后复发率是其治疗成功的关键。近年来，鼻内镜下鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤切除术是彻底切除肿瘤的一种较好方法，且复发率低。我科于2002年2月—2006年7月采取不同手术方案治疗NIP患者32例，取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 NIP患者32例，男25例，女7例，年龄17～70岁，平均51岁。其中6例曾诊断为鼻息肉并行鼻息肉切除术，4例为术后复发患者。所有患者均为单侧发病，31例术前病理活检诊断为NIP，1例复发病例术前病理活检报告恶变为鳞癌。所有患者术前均行鼻腔内窥镜和CT检查，其中6例进行了MRI检查。依据术前影像学及鼻腔检查结果以及复发、癌变等情况，根据Krouse[1]提出的临床分期标准，将NIP病变分为4级。Ⅰ级5例，病变局限于鼻腔如中鼻甲、下鼻甲、鼻腔外侧壁或鼻中隔；Ⅱ级15例，病变限于筛窦和（或）上颌窦内侧；Ⅲ级8例，病变累及上颌窦的外壁或底壁、上壁或后壁、侵入额窦或蝶窦；Ⅳ级4例，病变侵犯鼻或鼻窦外结构或有癌变倾向。

1.2手术方法 结合鼻窦CT、MRI及鼻内镜检查结果，根据临床分期选择不同的手术方案。主要采用以下5种方法进行手术。（1）鼻内镜下肿物切除术（5例）。鼻内镜下确定肿瘤根基部位的边界，于边界前至少5 mm切开并剥离黏膜，向后推压肿瘤，将肿瘤附着处贴骨面剥离或切除。根据中鼻甲、下鼻甲受侵犯的情况进行中鼻甲、下鼻甲部分或全切除术。对鼻中隔部位的肿瘤要切除附着处软骨。此术式适用于较小的Ⅰ级肿瘤。（2）鼻内镜下鼻窦开放肿物切除术（12例）。开放上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦的同时，快速去除肿瘤，根据需要使窦腔轮廓化，尽量保留正常的鼻腔鼻窦黏膜。双极电凝处理肿物基底部，保证足够的安全缘。此术式适用于肿瘤局限于中鼻道、筛窦、额窦、蝶筛隐窝和（或）其引流通道者，以及肿瘤局限于上颌窦内，通过开大上颌窦口能完整切除肿瘤者。（3）鼻内镜下上颌窦内侧壁部分、全部及扩大切除术（9例）。自中鼻甲前端附着处至下甲前端附着处在鼻腔外侧壁上做纵行切口，掀起并去除骨黏膜瓣，暴露上颌窦骨性内壁，去除骨质，使术野后界达上颌窦后壁，上至眶底壁，下达鼻底，前至鼻泪管，去除上颌窦内病变和黏膜。如果病变范围局限则行上颌窦内侧壁部分切除术，如果Ⅲ级肿瘤病变范围较广，则行上颌窦扩大内壁切除术，即在上颌窦内壁切除的基础上切除上颌窦前壁内侧部分，包括病变侧鼻骨、上颌骨额突及梨状孔外缘。此术式适用于累及上颌窦的肿瘤，特别是源于上颌窦内侧壁的肿瘤或累及上颌窦其他各壁通过开大上颌窦口不能完整切除的肿瘤。（4）鼻外进路联合鼻内镜手术（5例）。按传统方法行鼻侧切开、面正中掀翻或颅面联合进路等术式去除肿瘤。鼻内镜辅助清理额窦、筛窦、蝶窦等处病变。此术式适用于Ⅲ级肿瘤病变范围较广，累及同侧全组副鼻窦，或鼻内镜手术出血汹涌，Ⅳ级肿瘤侵犯鼻或鼻窦外结构者。（5）上颌骨部分截除术（1例）。适用于肿瘤恶变为鳞癌的患者。

2 结果

所有患者术中和术后并发症均较轻，无脑脊液鼻漏发生，无复视、斜视发生，2例术后眶周青紫，及早抽出填塞物，应用大量抗生素及激素治疗后痊愈。经鼻外联合进路手术患者，术后诉切口周围麻木。5例鼻外进路联合鼻内镜手术患者中1例（Ⅳ级）复发，再次手术，随访1年未复发。26例单纯行鼻内窥镜手术者中4例复发，复发率为15.4%，其中1例（Ⅰ级）病变局限，在门诊鼻内镜下处理后至今未复发；另3例（Ⅱ级1例，Ⅲ级2例）再次行鼻内镜手术，随访至今未复发。1例NIP恶变患者，上颌骨部分截除术后放疗，随访11个月复发，患者拒绝再次手术，死于脑疝。术后随访时间为2.0～6.5年，平均37个月。

3 讨论

目前，治疗NIP如何选择手术方案尚无统一标准，一般认为，Krouse分级中的Ⅰ级和Ⅱ级病变可采用鼻内镜手术，Ⅲ级和Ⅳ级病变宜采用鼻外进路。笔者认为手术方案应根据肿瘤大小和部位等具体情况来选择，鼻内窥镜手术能满意地解决Ⅰ～Ⅲ级病变，但对于Ⅱ级以上病变鼻内镜手术的同时，也应有鼻外径路的准备。而Ⅳ级病变、前期手术造成大量瘢痕增生的患者或恶变的患者，则首选鼻外径路手术，鼻内窥镜辅助清除深部不易观察的病变。手术方案的选择除了视其病变范围还应重视肿瘤的来源，目前观点认为根基部的彻底清除是决定手术疗效的关键，其临床意义高于肿瘤侵及的范围[2]。NIP多数起源于鼻中隔、鼻腔外侧壁或上颌窦。起源于鼻中隔或鼻腔外侧壁的肿瘤能早期诊断，多为Ⅰ级病变，易彻底切除。本组5例术后随访无一例复发。起源于上颌窦的病变早期诊断较难，多为Ⅱ级以上病变，对于此类肿瘤术式的选择，上颌窦的受累程度是的主要参考因素。Klimek等[3]主张无论采取何种进路，都要切除上颌窦内侧壁。笔者的体会对于位于上颌窦的肿瘤不一定都需要切除上颌窦内侧壁，如果肿瘤局限于自然开口周围或上颌窦外后上壁，通过扩大自然开口能清楚显示肿瘤边缘并将基底部彻底清除者，可保留部分上颌窦内侧壁。对于扩大上颌窦口仍难以清除的病变则采用鼻内镜下上颌窦内侧壁全部或扩大切除术，可获得广阔视野和良好的手术操作空间，使上颌窦内不留视野死角，可达到彻底切除肿瘤目的。此术式Ⅲ级以上的病例也可首选，但如病变范围大，术中出血汹涌，应随时改为鼻侧切开，迅速清除肿瘤，减少出血。

手术需清除基底部和其边缘区域的所有病变黏膜，甚至骨面，保证5 mm的安全缘。另外手术中还应注意以下问题：（1）对鼻甲受累者应切除该鼻甲。（2）在处理肿瘤基部时，应将其周围的正常黏骨膜一并切除。（3）侵及筛窦时充分清理各个筛房，尤其是纸板周围、筛顶、额隐窝处。病窦黏膜要彻底清除，力求“轮廓化”。如肿瘤局限于前筛，未明显累及中鼻甲基板者，可保留基板。（4）去除上颌窦的肿瘤时，应特别注意去除前壁与外侧壁夹角的病变。（5）根据肿瘤最常发生的部位为鼻腔外侧壁，常规的手术步骤依次为:大块肿瘤切除，筛窦切除，视病变范围酌情行上颌窦、蝶窦开放。（6）尽可能地保留正常组织，以利术腔上皮化。此外，对于手术后的患者，应定期随访，在内镜下对新生的肉芽状、息肉状或肿瘤状组织进行清理，直至术腔完全上皮化。

[1] Krouse JH.Development of a staging systemfor inverted papilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

[2] Landsberg R.Attachment-oriented endoscopic surgical approach for sinonasal inverted papilloma[J].Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg,2006,17(2):87-96.

[3] Klimek T,Atai E,Schubert M,et al.Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses:clinical data,surgical strategy and recurrence rates[J].Acta Otolaryngol,2000,120(2):267-272.

300192 天津市第一中心医院耳鼻喉科

（2009-10-31收稿 2009-12-20修回）

（本文编辑 闫娟）