闫玉明,张伟平,廖勇,任唯杰,翁则福

(宁波镇海第二医院手外科,浙江宁波 315207)

甲床缺损是手外伤常见的损伤之一。以往采用的是带血管蒂游离甲瓣、趾甲瓣移植或者皮瓣移植修复。但这些方法不是因为操作技术要求高,就是对供区损伤太大。我们在查阅参考文献的基础之上,从 2007年 5月至 2008年 10月运用自体甲床断层移植修复甲床缺损 32例(32指),操作简单,没有造成供区损伤,并且取得了很好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例共 32例(32指),均为单指损伤。男 19例,女 13例;年龄 18～54岁。受伤部位,拇指 3例,示指 8例,中指 8例,环指 9例,小指 4例。32例均为外伤所致甲床缺损。缺损范围 5 mm×6 mm～8 mm×10 mm。12例为单纯甲床缺损;16例伴指骨粗隆骨折或者远节指骨骨折;4例伴远端皮肤缺损,缺损面积 4 mm×3 mm～5 mm×7 mm。所有患者均伴有指骨外露。伤后至入院时间 1～5 h。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉 所有患者均是在臂丛神经阻滞麻醉下进行手术。上气囊止血带,记录时间。

1.2.2 清创 常规洗洁精刷洗创周皮肤 3次后,依次用大量的生理盐水、3%双氧水、生理盐水碘伏溶液冲洗创面。消毒、铺巾。清除创面污染严重及失去活性组织,再次冲洗创面。

1.2.3 评估缺损与断层切取甲床 清创结束后,有骨折者,先用 0.8mm克氏针固定骨折,然后评估甲床的缺损。缺损的评估既要估计缺损面积的大小,也要检查缺损的深度。缺损面积小于 3 mm×3 mm,基底骨膜尚存在者,直接给予凡士林纱布加压打包包扎,缺损面积大于 3 mm×3 mm且骨膜缺损者,在骨面上用 0.5 mm克氏针打孔减压后在显微镜下用无菌保险双刃刀片,取伤指健存甲床或者足趾甲床。切取时掌握甲床的平面以及弧形面,厚度不要超过甲床 50%。平面掌握不好会出现切除过深,弧度掌握不好会出现供区高低不平整。切除的过深厚度超过甲床的 50%会导致供区明显瘢痕形成或者指骨外露,高低不平会导致供区甲外形的改变,影响美观。切取的甲床面积要大于估计的缺损面积1～1.5mm,以便无张力缝合于受区,而且供区甲床切取应避免近侧甲基质,以免影响指甲生长。

1.2.4 甲床的移植 将切取好的甲床组织按受区面积大小进行修剪,使得切取的甲床大于缺损甲床的 1～1.5 mm,以便在缝合时达到无张力缝合的原则。在缝合甲床前,将切取的甲床用生理盐水进行清洗,然后在显微镜下用 8-0Prolene无创缝合线进行间断缝合。针距在 2 mm左右。大网眼凡士林纱布打包包扎。

1.3 术后处理 术后小石膏或者铝板固定 2周。术后 3d换药,7～10d拆包。不用拆线。

1.4 疗效评定 根据吕桂欣等[1]疗效评定方法进行评定。疗效评定内容：a)外形(与健侧对比)是否光滑平整,有无纵嵴、横沟、裂甲、嵌甲等;b)甲上皮有无黏连和切迹;c)甲体附着力;d)有无感觉过敏、疼痛症状。评定标准：a)优,上述 4条均达到或几乎达到;b)良,基本达到要求或者 1～2条次要内容未达到要求;c)差,未达到评价要求。

2 结 果

本组患者 1例术后 3 d出现移植甲床边缘轻度坏死,换药 7天后瘢痕愈合;2例出现少量指骨外露,面积约 2 mm× 2 mm。给予碘仿纱布换药 10 d肉芽组织爬行替代后愈合;2例出现移植甲床下淤血,给予局部拆除一针缝合线换药 5d后愈合。所有患者均获得随访,随访时间 5～24个月,平均 14个月。优 12例(占 37.50%),良 15例(占 46.88%),差 5例(占15.63%),优良率为 84.38%。典型病例图片(见图 1～3)。

图1 术中甲床缺损情况

图2 术后甲床移植情况

3 讨 论

指甲既有保护指端赋予手指美观的功能,又对手指功能的发挥起支持作用。手外伤引起甲床损伤临床很多见。甲床缺损时修复的方法很多。a)吻合血管神经的游离趾甲瓣移植修复甲床缺损[2]。该方法虽然效果满意,但是技术要求高,对供区的损伤更大。b)微粒甲床组织移植治疗甲床缺损[3]。该方法运用甲床组织的衍生特性进行修复甲床缺损,甲床在切碎成微粒的同时,其血供也受到了影响。c)骨髓创面植皮[4]和骨表面植皮[5]都要对指骨进行去皮质化处理,破坏了手指的支撑结构,而且不适用于有骨折的病例。

自从 Dumontier等[6]报告使用断层甲床移植修复创伤后甲床畸形的治疗取得良好疗效以来,我们运用自体甲床断层移植一期修复甲床缺损在一定程度上弥补了上述各种方法的不足。其优点在于：a)供体来源充分。可以利用伤指残余部分甲床上切取或者其余损伤手指毁损游离甲床回植,这样不损伤其他健全肢体的甲床。如果没有伤指残余甲床或者其余损伤手指游离甲床,则可取手指健指甲床。原则上宁可取伤指甲床不取健指甲床,宁可取拇指甲床不取其余指甲床。b)操作简单方便,不需要进行血管吻合。只要在彻底清创的基础上,保证供区有足够厚度(不少于 50%)的甲床附着,就可以实施移植。c)保留了患指的长度及指甲的外形,既达到了美观的要求又保留了手指的功能。

手术注意事项：a)缺损的估计。缺损的估计既要考虑缺损的面积也要考虑缺损区域的深度。有人提出以缺损 5mm2界限来决定是否进行移植[7]。我们认为缺损在5 mm2大小局部缺血坏死的可能性很大,所以我们以缺损 3 mm2为是否需要移植的标准。同时,在参考面积的基础上还要考虑缺损的深度。如果缺损部位骨膜缺失,即使范围在 3mm2以内,坏死或者骨外露的可能性也会很大。如果出现骨膜缺损,最好使用 0.5 mm克氏针在骨质上打孔,这样有利于给移植的甲床提供更多的血供。b)甲床的切取。切取的厚度：甲床的厚度大约为 2 mm。切取时要保证残留甲床有足够的厚度,最好切取的甲床不要超过甲床本身厚度的 50%,以使得供区甲床能够有足够的甲基质存在,不至于引起供区甲床的缺血坏死。切取的部位：一般取近中轴线上甲弧度以远部位[8]。这个部位的甲床厚度较大,而且是平均细胞数量最多、增殖旺盛的部位。切取的弧度：甲床有一定的弧度。中轴线上较厚,向两边较薄。切取时最好使用无菌的保险双刃刀片。有利于切取,同时可以沿着甲床的弧度进行弧形切取。c)甲床的移植。切取的甲床最好比缺损的部位面积稍大 1～1.5 mm,这样可以使得移植的甲床得到无张力缝合。以免张力过大引起坏死。缝合最好在显微镜下进行。这样可以保证高质量的缝合。针距不能过大、过小、过大没有和受区紧密贴合,过小甲床下容易积血。d)甲床移植覆盖后,使用打包加压包扎。保证术后至少7d内给甲床愈合期提供稳定的愈合环境。

本组患者病例的选取有以下特点：a)均是单一手指外伤伴甲床缺损;b)皮肤的缺损面积不是很大;c)没有远节的毁损伤以及甲根生发层缺损。

[1] 吕桂欣,程国良,潘达德,等.甲床损伤及甲畸形的治疗体会[J].中华手外科杂志,1995,11(增刊)：17-18.

[2] 陈德松,成效敏,蔡佩琴,等.吻合血管神经的游离趾甲瓣移植[J].中华手外科杂志,1994,7(2)：69-70.

[3] 张春林,张友乐,张长青,等.微粒甲床组织移植治疗甲床缺损 [J].中华手外科杂志,2009,25(3)：172-173.

[4] 陈艾.指骨骨髓创面植皮修复烧伤后指背区骨外露13例 [J].中华烧伤杂志,2004,20(5)：283.

[5] 程天平.骨面植皮 23例[J].中华烧伤杂志,2006,22 (2)：141.

[6] Dumontier C,Nakache S,Abimelec P.Treatment of post-traumatic nail bed deformities with split-thickness nail bed grafts[J].Chir Main,2002,21(6)：337-342.

[7] 黄卫国,李玉民,李治.甲床断层移植一期修复甲床缺损的疗效观察[J].中华骨科杂志,2005,25(4)：208-210.

[8] 刘东昕,路来金.甲床基础研究的进展 [J].实用手外科杂志,2005,19(4)：228-229.