郝晓宁 薄 涛 李士雪

1. 卫生部卫生经济研究所 北京 100191

建立与完善社区卫生服务监督体系，对于规范社区卫生服务管理，提高服务质量、效率和公平具有重要意义。如何在社区卫生服务中引入民主监督机制，充分考虑居民诉求，发挥社区监督的作用，不仅有利于社区卫生服务良性运转，也是保证其公益性与效率性的重要制度设计。本文从民主监督的内涵和社区卫生服务的管理特点出发，探索构建社区卫生服务民主监督机制，以期加强对社区卫生服务工作的监督指导，推动社区卫生服务健康发展。

1 社区卫生服务民主监督的内涵

民主监督是指监督主体依照宪法、法律等有关规定及民主集中制的原则，对监督客体权力行使行为进行监察和督促、以保证权力正确行使的制度。其功能在于保证权力的合理行使和有效制约。它是一种以权利制约权力的模式，是整个权力制约机制的基础与推动其他机制有效运行的动力源泉，在恰当配置权利基础上，能够限制、阻遏权力的滥用。[1]

结合社区卫生服务的实践，我们可将社区卫生服务民主监督定义为：广大民众通过合法的渠道参与社区卫生服务的运行，并对社区卫生服务机构及其工作人员的活动进行监察和督促的政治行为。

其含义具体包括如下几点：第一，社区卫生服务民主监督的主体是指依照国家法律法规或有关章程、规定等享有监督权的组织或者个人；第二，社区卫生服务民主监督的客体是社区卫生服务机构及其工作人员的权力活动；第三，社区卫生服务民主监督的实质是社会权利对公共权力的制约，是对权力消极作用的遏制和对民主的维护；第四，社区卫生服务民主监督既是为实现人民监督权利而做出的一种重要制度安排，又是人民在这种制度下的一种政治参与行为。[2]此外，由于在监督过程中的民意提取和吸纳作用，使民主监督具备咨询功能，因而对社区卫生服务行政权力而言，还是一种支持和服务。

2 当前社区卫生服务管理体系概况和特点

2.1 社区卫生服务系统的行政管理体系构成

我国的社区卫生服务机构按其产权主体大致可分为政府举办、二/三级医院举办、企业举办和私人承办几种形式。其中以政府举办作为当前我国社区卫生服务体系的主体构成方式。目前也有些地区探索建立卫生行政部门领导下的社区卫生服务管理中心，由其对社区卫生机构行使管理与监督职能。

对社区卫生服务的管理主要属于行业内属地管理，即在当地政府的领导下，由卫生行政部门对辖区内社区卫生机构实施行政管理职能，区域内综合医院、公共卫生、妇幼保健等机构对属地社区卫生机构负有业务指导、培训、监督、考评等责任，财政、社保、民政、街道等相关单位共同参与并予以配合支持。

对于二、三级医院举办的社区卫生服务机构，其行为受到上级医院和卫生行政主管部门的双重制约。[3]厂矿企业举办的医院正向社区卫生服务机构转型，其管理也受主办企业与卫生行政部门的双重约束，但目前正在逐渐转制向地方政府移交。

2.2 现阶段社区卫生服务的监督管理

对社区卫生服务的监督管理主要来自两个方面：一方面，卫生行政部门具体负责对社区卫生服务机构的监督、考核和评价，并定期或不定期组织人事、社保、民政等相关部门定性和定量考核评价社区卫生机构工作情况。成立社区卫生服务管理机构的地区，由专职管理机构对辖区社区卫生服务机构进行管理和考核，考核结果报送上级卫生行政部门。另一方面，疾病预防控制机构、结核病防治所、妇幼保健院、精神卫生中心等业务指导部门对社区卫生服务机构所承担的计划免疫、传染病管理、健康教育与促进、妇幼保健及轻症精神病人社区看护等具体公共卫生职能负有直接的业务指导与监管作用，但没有行政处罚权利。

2.3 当前社区卫生服务机构民主监督存在的问题

从目前社区卫生服务管理运行的实践来看，往往是决策、指挥和执行的多，而有效监督、反馈、更正和责任追究的少，具体表现在以下几个方面。

(1)对社区卫生服务民主监督存在认识上的误区。部分管理人员错误地认为监督就是对其不信任，因此不愿接受监督，也不支持监督；部分医务工作者认为监督是针对领导干部的事情，自己是普通群众，不需要接受监督。[4]还有一种普遍的观念认为，社区卫生服务机构的药品等物流多集中配送，没有腐败的可能，也就不需要监督。

(2)社区卫生服务民主监督制度缺乏系统性、监督手段与方法尚不完善。目前监督体制建设上缺乏系统性，缺少必要的程序性规定；对干部权力的限制没有明确的制度规定，对事关全局决策的事前监督及过程监督，存在制度上的缺失。真正将民主监督的制度措施贯彻到权力运行全过程的渠道不畅，存在不少的障碍。而且，由于其信息不对称性和高度专业性等特点，社会民主监督的手段和方法还不能完全适应这种特点，监督方式和内容过于单一。

(3)保障社区卫生服务民主监督机制发挥作用的法律和制度尚不健全。目前还缺乏明确的法律和制度保障，没有从根本上保证社区卫生服务民主监督的合理地位并合法发挥作用。同时，真正的舆论监督机制也没有形成。

(4)对社区卫生服务实行民主监督的重点不突出。社区卫生服务民主监督的重点是对机构负责人和工作人员服务的监督，以及对人、财、物管理和使用的监督。尽管目前也有一些社区卫生服务机构建立了政务公开制度，但是公开的内容比较局限且真实性值得商榷，公开的程序、制度等具有比较大的随意性。

总之，从整个社区卫生服务系统来看，对民主监督的内容、范围、形式和途径等都不十分明确，对监督结果缺乏有效的运用，缺乏实用与可操作性的监督约束机制，未能充分发挥民主监督在社区卫生服务中的作用。

3 社区卫生服务的民主监督管理框架构建

3.1 国外社区卫生服务民主监督的经验与借鉴

从民主监督的内涵释义可以看出，民主监督实质上就是社会公共事务的公民参与管理与监督过程，而公民参与在国外发展已久，并深入影响到社会生活的方方面面。澳大利亚的Ziersch和Baum采用问卷调查和访谈相结合的方法，已经证明公民通过组织化参与可以提高社区的整体健康水平。[5]英国社区卫生服务中的公民参与活动也可以给我们以很好的启示，它于1974年成立了社区卫生委员会(Community Health Councils，CHC)，属于一种法定的、代表公众利益的顾问组织，其主要职能是监督卫生服务的公平性和质量，评价NHS工作的效果，使公众的意见能在卫生决策中发挥作用。CHC至少有3名以上的专职管理人员，还有来自组织、地方政府和社会的代表。CHC没有管理职能，但它有权了解NHS的政策和官方信息、派代表出席卫生局的会议、讨论解决卫生服务中存在的问题和措施等；对居民反映的卫生服务问题进行调查，分析信息资料，然后向卫生局，甚至卫生部提出问题所在及解决措施。[6]

3.2 我国社区卫生服务民主监督管理框架的构建设计

3.2.1 确立社区卫生服务民主监督机制的原则

建立社区卫生服务民主监督机制，应该遵循以下原则：首先是独立原则。独立行使职权包括监督活动依法进行的独立性、组织或机构依法设置和人员任命的独立性等。引申入社区卫生服务领域，意味着社区卫生服务民主监督权的独立行使，要确保民主监督机构或组织的独立性，并保证在执行监督与决策建议的过程中不受外界干扰。

其次是法制原则。一是要建立关于卫生服务民主监督机制方面的法律体系，使得社区卫生服务民主监督机制法律化、制度化；二是民主监督机制各系列的运行过程都应严格依法办事，任何监督上的失职、渎职和干扰监督权的违法行为，都应受到法律的制裁。

再次是公开原则。即监督的内容公开、活动程序公开，行使监督权的主体同时也接受社会、舆论的监督。公开原则的内容和形式可以包括:建立社区卫生服务投诉中心，建立服务内容与价格公示制度，建立药品及低值易耗品等价格公示制度，将所有被调查对象的处罚结果和来自各方面的特权干扰都公布于众等。

最后是协调原则。即各监督系列既分工负责，又相互协调。既要加强与行政部门的沟通，又要加强监督主体内部不同团体和各界人士之间的沟通，形成民主监督工作的整体合力。同时，要加强与监督职能部门的配合，使民主监督与其它监督形式优势互补，相得益彰。

3.2.2 社区卫生服务民主监督的方式

在运用例会、调研、视察、提案、社情民意等原有形式开展民主监督的基础上，要重点开展民主评议、视察与评议相结合等新的监督形式，如在实施监督的不同环节，可以运用专题听政、视察、协商座谈、民主评议、反映社情民意等方式有序进行，以提高民主监督的效率和质量。同时，也应不断探索社区卫生服务民主监督与新闻舆论监督、行政监督、司法监督、党内监督等多种监督手段相结合的立体监督体系，使社区卫生服务民主监督的职能不断延伸和扩展。

3.2.3 社区卫生服务民主监督管理的范围

社区卫生服务机构的以下事宜需进行民主监督管理：首先是对社区卫生服务机构服务质量和申诉处理进行监督；其次是对社区卫生服务机构的综合管理进行监督，这主要包括社区卫生机构重大制度的制定修改、人事考核奖惩、药品费用控制、服务内容、服务效果及价格等方面内容；以及其它须进行民主监督与决议事宜。

3.2.4 社区卫生服务民主监督管理的机构与设置

根据民主监督管理的内容与范围，对社区卫生服务可采取内、外两种民主监督管理形式：

(1)社区卫生服务机构内部民主管理

设立社区卫生服务民主管理小组(以下简称民主管理小组)作为内部民主管理的最高权力组织。小组成员由社区卫生机构的医务人员代表组成，一般情况下，由分管纪检的副主任为组长，成员由全体人员会议民主推荐，并报社区卫生服务管理部门决定。①工作制度与程序。民主管理小组会议是行使民主监督的主要形式，必须有半数以上成员到会方可举行；每月至少召开一次例会，还可根据需要召开临时性会议；不得以个别征求意见等形式代替民主管理小组的会议决定；每次会议都要做好会议记录，必要时形成会议纪要，每季向社区卫生服务管理部门报告，同时通告机构内设部门。②民主小组管理会议主要内容。民主小组管理会议至少包括以下几项内容：议题准备、材料准备、签到与议题讨论、事项表决与决策、决议执行、执行结果跟踪与反馈等等。超出社区卫生服务机构内部民主管理的议题或决定，须报告上级管理部门并得到明确答复后方可执行。

(2)社区卫生服务外部民主监督

外部民主监督主要通过社区卫生服务民主监督管理委员会(以下简称民主监督委员会)来实现:民主监督委员会应该是相对独立的民间组织，代表广大社区居民的利益，一般由卫生局、街道办事处主要负责人以及区域社保、财政、妇联、计生、民政等单位相关负责人，并吸纳一定比例的社区居民、慢病患者、劳务工等代表组成。通常设主任委员1名，副主任委员2名。所有委员实行任期制，每届任期三年，主任委员及副主任委员连任一般不得超过两届。民主监督委员会实行全体委员会制度和办公会议制度，通过监督委员会会议研究讨论有关事宜、部署各项工作。办公会议由主任以及副主任委员参加，负责安排监督委员会日常工作。①民主监督委员会职能。受理有关社区卫生服务的投诉和举报，组织进行调查核实，提出处理意见和建议；对居民或委员提交的提案进行评议；对社区卫生机构制度执行与服务情况进行监督与评估；对社区卫生服务机构规划设置提出意见和建议；调研社区居民社区卫生服务利用以及需求状况；组织开展社区卫生服务工作满意度调查等。并将结果及时反馈。②民主监督工作制度与程序。在开展工作过程中，必须遵循民主监督原则，不得以个别征求意见等形式代替民主监督委员会的会议决定；主任委员为会议的召集人和主持人，每年至少召开两次例会，必要时召开临时会议，例会议题来自各位委员的调研；各类会议参会人员必须达半数以上方可举行，与会人员必须坚决执行会议决定，如在工作中因出现新情况需要调整原决定时，可提请召开会议重新进行讨论。监督委员会会议按下列程序进行：议题准备、材料准备、签到与议题讨论、事项表决与决策、决议执行和跟踪反馈等。

3.2.5 社区卫生服务民主监督结果的使用

民主监督制度能否发挥作用关键在于监督结果的使用和相关责任的落实。结合社区卫生自身特点与发展实际，可通过两种途径运用监督结果：

(1) 绩效考核的重要内容和依据。将日常民主监督与社区调研的结果以及群众民意评议的意见转化成一定分值，通过赋予适当的权重纳入整个考评体系中，并将其作为上级管理部门对机构、机构管理者以及社区卫生服务人员最终的绩效考核综合结果，以此作为财政分配与补偿以及评先选优等激励机制的杠杆标准。

(2)依法进行强制性监督的证据。民主监督的结果，可以为相关部门依法对社区卫生服务机构实施强制性监督提供有效证据，并根据事实情节依法追究社区卫生服务机构和相关人员的行政责任、民事责任和刑事责任。

社区卫生服务是政府的民心工程，应始终坚持“政府领导、街道负责、部门协调、卫生行政部门实施监督管理、社会共同参与”的原则。在现阶段发展社区卫生服务的过程中，民主监督管理尚缺乏科学有效的实施框架，这既容易造成管理上的缺位，也在一定程度上制约了工作的开展。我们通过试点城市的探索和总结，提出社区卫生服务民主监督管理的构建模式，期望进一步促进社区卫生服务工作决策民主化、管理科学化、运作规范化、监督制度化，从而保证社区卫生服务建设和发展顺利进行。

[1] 林喆. 权力腐败与权力制约[M]. 北京: 法律出版社, 1997.

[2]卢爱国. 公民意识培育与公众监督[D]. 广西师范大学硕士学位论文, 2003.

[3] 仇元峰， 张鹭鹭， 田伟， 等. 国内外社区卫生服务发展模式比较[J]. 中国全科医学， 2006， 9(17)： 1397-1400.

[4] 魏春福， 潘云华， 陈景荣， 等. 加强高校附属医院民主监督的意义与存在问题及对策探讨[J]. 现代医院管理, 2008(3): 41-45.

[5] Ziersch A M, Baum F E. Involvement in civil society groups: Is it good for your health[J]. Epidemiol and Community Health, 2004(58): 493-500.

[6] 史丹. 城市杜区卫生服务体系构建中政府职能研究[D]. 广西民族大学硕士学位论文, 2007.