贲跃宏

(江苏省如皋市石庄中心医院 江苏如皋 226531)

慢性充血性心力衰竭(congestiveheart failure,CHF)是由多种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,其发病率和病死率在世界各地都很高。这类病人对一般抗心衰药物效果较差,治疗比较棘手。2004年1月至2007年5月,笔者应用卡维地洛、依那普利治疗心力衰竭,效果满意,介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

156例CHF患者中男91例,女65例,年龄38～80岁,其中冠心病127例,高血压性心脏病15例,扩张性心肌病14例,病程7～20年,合并糖尿病者18例,合并心房纤颤者15例。多因劳累、呼吸道感染、自行停药等诱发加重。

1.2 方法

所有患者接受心衰的常规治疗:强心剂、利尿剂和扩血管治疗,之后应用依那普利,起始剂量5mg,每日2次,最大剂量为20mg,每日2次。心力衰竭稳定即无或仅有很少的体液滁留时加用卡维地洛片,起始剂量2.5～5mg,每日2次,维持治疗2个月,以后根据病情逐渐增加剂量至最大可耐受剂量后作为维持量观察,预定目标剂量为30mg/d。

1.3 观察指标

（1)临床症状和体症:胸闷、呼吸困难、心悸、心率、血压和肺部啰音;（2)实验室检查:血常规、电解质、肝功、肾功、血糖;（3)超声心动图:左室舒张末期内径(LVED)、左室收缩末期内径(LVES)、左室射血分数(LVEF);（4)实际改善水平:心功能和6min步行距离。

2 结果

(1)治疗后各项指标比较,心功能和6min步行距离明显改善(P＜0.05),左室射血分数(LVEF)明显增加,左室舒张末期内径(LVED)、左室收缩末期内径(LVES)减少(P＜0.05)。(2)不良反应: 患者血压、心率有所下降,但均在正常范围,有13例出现干咳症状,较轻,可以耐受。

3 讨论

CHF的发生和发展与体内神经体液因素过度激活有关,肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活又通过血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)起作用。AngⅡ过度激动血管紧张素Ⅱ受体1型(AT1受体),增加心肌基质细胞内金属蛋白酶的表达,引起心肌细胞肥厚、胶原沉积和心肌纤维化,促进细胞坏死和细胞凋亡,产生和释放过氧化物,引起氧化应激反应,依那普利通过抑制血管紧张素1(AngI)转化为Ang2,逆转心室肥厚,延缓心力衰竭发生,并可抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平,抑制醛固酮的释放,从而改善心功能。据报道,单用依那普利治疗中度心力衰竭患者,可使总病死率下降16%,使难治性心力衰竭总死亡率下降22%[1]。由于依那普利有降低血压的作用,故应从小剂量开始,监测血压变化,及时调整剂量。由于CHF时RAS系统过度激活,高浓度去甲肾上激素通过β1-受体通路使心肌细胞凋亡,心肌重塑,导致心肌损伤和心功能恶化。β1-受体阻滞剂通过减少去甲肾上腺素的过度刺激,抑制心肌细胞增生及过度氧化,延缓心肌细胞凋亡。卡维地洛作为新的非选择性第三代β受体阻滞剂,并能选择性阻断α-受体。故其改善CHF患者心功能的效用更佳。单用卡维地洛与安慰剂相比,可使由心力衰竭加重而引起的死亡和猝死率明显下降,总病死率下降65%[2]。但由于卡维地洛减低心肌收缩力,故应从小剂量开始,逐渐增加剂量,并调整利尿剂和血管扩张剂的用量,避免心力衰竭加重,血压下降等不良反应。临床结果与其他应用ACEI联合β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭相似[3],卡维地洛和依那普利联合治疗CHF能显著改善心功能,增加6min步行距离,提高LEVF,心率,血压有所下降,但仍在正常范围,患者无明显不适感,安全有效,长期使用既可提高患者的生活质量,又可改善长期愈后。

[1]The SOLVD Investigators.Effect of ena-lapril in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congetive heart failure[J].N Engl j Med,1991,325:293～302.

[2]Packer M,Bristow M R,Cohn J N,et al.The effect of carvedilol on mortality in patients with chronic heart failure[J].N Engl J med,1996,334:1349～1355.

[3]James C Fan.心衰病人用ACE-I或β受体阻滞剂[J].Circulation,112:2380,2005,10,18.