王文贵 赵海俊 韩旭

(包头医学院第三附属医院 内蒙古包头 014030)

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、兼具美容效果等优点。已成为治疗胆囊良性病的金标准。随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜手术操作水平逐步提高,经验逐步积累,手术并发症越来越少,手术适应证也逐步放宽,过去认为是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌,甚至绝对禁忌的病例,也逐步实施了LC。但是急性胆囊疾病由于病情进展快,手术难度大,风险高,对急诊是否可行腹腔镜胆囊切除术仍有争议。2004年1月至2008年3月我院对493例胆囊炎急性发作患者实施了LC取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

493例中男187例,女306例,年龄25～91岁,平均52.5岁,有腹部手术史者13例(其中阑尾切除8例,剖宫产5例),急性胆囊炎,胆结石101例,慢性胆囊炎急性发作,胆囊结石392例,本组病例均在症状发作后3～48h收住院。术前均有右上腹疼痛,压痛,局部肌紧张及Murphy征(+)等症状和体征,伴发热127例(为低热,T<38°C),轻度黄疸12例,无中重度黄疸,化验血常规WBC(11.2～17.9×109/L)B超或MRCP均提示胆囊不同程度肿大,壁厚0.3～0.5cm,部分呈双边征,胆囊内单发或多发结石,肝内外胆管无扩张或结石。

1.2 手术方法

术前常规准备,采用气管插管全麻,气腹压控制在10～14mmHg,有腹部手术史者采用开放法建立气腹,手术方法采用三孔或四孔法,首先进镜探查,见127例胆囊被大网膜包裹,与周围脏器不同程度粘连,其余胆囊充血,肿大,张力高。分离粘连,暴露胆囊,有结石颈部嵌顿者,将嵌顿结石推回胆囊内,或穿刺减压,尽可能恢复胆囊三角的正常解剖关系。轻柔分离胆囊三角,仔细辨认胆囊管及胆囊动脉准确无误后上钛夹或丝线结扎后切断,顺逆结合法切除胆囊,3例行胆囊大部分切除,电凝处理胆囊残留粘膜,胆囊床止血,冲洗腹腔,根据术中情况决定是否放管引流。

2 结果

本组患者均顺利完成LC,手术时间30～130min,平均50min,术中出血15～100mL,术后4例引流管引出胆汁,引流量50～155mL,未出现弥漫性腹膜炎体征,保守治疗5～7d引流渐少,拔除引流管,余引流液均为淡红色,术后1～2d拔除,平均住院时间4～5d。

3 讨论

急性胆囊疾病是普外科常见急腹症,往往需要急诊手术处理,然而究竟该采取何种术式,目前仍有不少争议。有学者认为,在已有良好传统手术经验又熟练掌握腹腔镜手术技术前提下,严格掌握手术适应证及手术时机,急诊行LC是安全可靠的,并且可取得良好效果。

3.1 急诊LC的手术时机

急性炎症期,胆囊严重充血、水肿,术中易出血、损伤,导致严重并发症。一般在72h之内,以急性炎症,水肿为主,calot三角尚有一定的解剖层次,行LC是相对安全的[1],当病程超过72h,炎症、水肿继续加重,粘连致密,胆囊壁明显增厚,calot三角解剖困难,此时再行LC可能困难,甚至出现严重并发症。

3.2 急诊LC的手术适应证

首先要仔细了解病情及体格检查,重视B超检查,除外胆管病变,如患者体温超过39°,出现弥漫性腹膜炎,则应除外其它急腹症;如患者重度黄疸或超声提示胆管可疑,则应行MRCP除外胆管病变。另外超声可对胆囊壁厚度作出较准确描述。有资料显示,如胆囊壁厚度<0.5cm,则中转开腹率1.1%,若>0.5cm,则中转率可高达26.6%[2]。

3.3 正确掌握腹腔镜的操作技巧

急性胆囊炎由于炎症水肿加重,往往解剖困难,且易出血,我们认为如胆囊张力大,先行减压,尽量恢复胆囊三角的自然解剖状态,仔细解剖胆囊三角,原则是“宁伤胆,勿伤管”,应紧贴胆囊壶腹切开其周围浆膜[3]。分离胆囊管时尽量先从胆囊颈后三角开始,紧靠哈氏袋分离,再解剖前三角。分离过程中由于充血,水肿易出血,影响操作,但这种出血往往为小的毛细血管,用自制的小纱布块压迫1～2min,往往能达到较好的止血效果。术中应遵循“辨→切→辨”的原则。分离完成后,如胆囊管过粗、过短等,不宜上钛夹,可用丝线结扎。

3.4 重视引流管的放置

肝下间隙放置引流,不仅可引流炎性渗出液,减少腹腔脓肿,膈下感染等并发症,更重要的可观察有无术后出血与胆漏的发生,以便及时处理甚至可成为一种治疗手段。如本组4例出现少量胆漏,考虑为迷走胆管损伤,经有效引流均保守治疗成功。

3.5 适时果断的中转开腹

腹腔镜技术目前已应用到外科各专业,但不能代替传统手术,LC也不可能完全取代OC。切忌片面追求LC而勉强镜下操作。对诸如Mirizzi综合征,calot三角“冰冻样”粘连,可疑胆管损伤,镜下难以控制出血点,均应适时中转开腹,避免发生严重并发症,中转开腹并非手术失败,而是为病人的安全而采取的一种手术变更。目前腹腔镜发展日趋成熟,LC已成为治疗胆囊良性疾病的经典术式,虽然胆囊疾病急诊是否可行LC仍有争议,但我们认为,只要严格掌握手术适应证,选择适当的手术时机,术中仔细操作,注意技巧,急诊LC是安全可行的。

[1]冉崇新,和军.急诊腹腔镜胆囊切除术一些问题的思考[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(3):243.

[2]胡国治,陈作兵，郭永忠，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术量化手术指操作[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(1):11～13.

[3]黄进男,赵玉亭.急性胆囊炎的腹腔镜治疗[J].河南外科学杂志,2007,17(1):24～25.