沈福杰,周建军,陈 军,戴红勤,宿 飞,吴维寿,李燕婷,吴寰宇

2.上海市黄浦区卫生局;

3.上海市疾病预防控制中心;

上海市黄浦区1例人感染高致病性禽流感病例现场流行病学分析

沈福杰1,周建军1,陈 军1,戴红勤2,宿 飞1,吴维寿1,李燕婷3,吴寰宇3

2.上海市黄浦区卫生局;

3.上海市疾病预防控制中心;

Email:judysfj7@126.com人感染高致病性禽流感是由H5N1血清型引起的禽流感,其发病率和死亡率都很高,危害巨大。

1997年中国香港首次证实禽流感病毒(H5N1)感染人类以后,世界各地相继报道了多例禽流感病毒感染人并导致死亡事件,禽流感病毒已对人类健康构成严重威胁,引起了全世界的关注〔1-3〕。上海市黄浦区在2006年3月首次发现1例人感染高致病性禽流感病例,现将调查结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 调查方法对病例及密切接触者进行流行病学个案调查,感染溯源调查,密切接触者医学观察。个案调查表的内容、密切接触者的判定、调查和医学观察方法按照《上海市预防和控制人感染高致病性禽流感工作预案》(2005年修订)和卫生部《人禽流感疫情预防控制技术指南(试行)》进行。病例的诊断标准根据卫生部《人禽流感诊疗方案(2005版修订版)》和《上海市预防和控制人感染高致病性禽流感工作预案》(2005年修订)中的诊断标准。

1.2 病毒核酸检测 采集该病例的咽拭子和气管分泌物样本,在生物安全Ⅱ级实验室内采用 RTPCR方法进行核酸检测。核酸抽提试剂采用QIAamp Viral RNA Mini Kit;RT-PCR反应体系采用 QIAGEN OneStep RT-PCR Kit;引物根据WHO推荐的序列自行合成。检测甲型流感病毒通用引物及H5亚型的HA片段,H5HA-F920 5'-GCCAT TCCACAACATACACCC-3' H5HAR1138 5'CTCCCCTGCTCAT TGCTATG-3'复检由上海市疾病预防控制中心完成,用RT-PCR法对核酸进行亚型的鉴定。确诊由国家流感中心完成,对H5N1流感病毒的分离鉴定。

2 结 果

2.1 流行病学调查

2.1.1 基本情况 患者某某,女,29岁,已婚,广东省陆河县人,外来务工人员。2006年2月17日首次自广东乘坐火车来沪,3月13日发病,3月21日就诊于市九医院,3月24日确诊为人感染高致病性禽流感确诊病例。

2.1.2 发病诊疗经过和临床救治 患者自3月13日19时出现发热、畏寒症状,并于3月14日晚和丈夫同去某药店购买感冒药。由于症状未见减轻,3月15日上午8时多,患者因发热2天、头痛、畏寒等症状再次由其丈夫陪同,前往黄浦区某社区卫生服务中心分诊部就诊,白细胞:4.8×109/L,中性:62%,淋巴:30%。给予诺氟沙星、安乃近、抗病毒口服液等治疗,就诊后返回工地住处。3月16日～3月17日,患者均在工地住处,未曾外出。

3月18日上午10时左右,患者由其丈夫陪同到曙光医院就诊,主诉:发热4～5天,体温 38℃,伴咳嗽、咽痛,痰色黄。当时内科护士为其测量体温未见发热,未在病历上记录,患者就诊时,未提供其既往病史。体检时,患者神清、气平,心率、血压均正常,右肺呼吸音粗,未及明显罗音,胸透显示“右下肺部大片渗出阴影”,医生诊断为“右下肺炎”,给予青霉素、先锋霉素(后又加用丁胺卡那霉素)等药物进行治疗,并嘱摄片、检测血常规和住院,但均被患者及其家属拒绝。10时30分～11时30分患者在急诊补液室进行补液后,即返回工地住处。

3月19日上午9时～12时,患者再次由其丈夫陪同前往曙光医院急诊补液室补液,补液结束后,亦返回工地住处。3月20日15时左右,患者仍由其丈夫陪同,前往曙光医院,挂号后仍请3月18日的接诊医生就诊。当时护士为其测得体温为39.2℃,其主诉有咳嗽、寒战、痰色黄、气急现象,体检神清、气平、唇绀,心率齐、血压正常,两肺呼吸音粗,左肺呼吸音下降,再次胸透结果两中下肺见片状模糊影,右肋膈角变钝,诊断意见“两肺炎症,右下胸腔少量积液”,建议摄片;血常规检查:白细胞 1.7×109/L,中性76.6%,淋巴23%。接诊医生根据病情和胸透及血常规检查结果建议其入院治疗,遭到患者和其家属的拒绝。但患者仍于当日15时30分～17时留院再次补液,补液结束后即离开医院返回工地住处。

3月21日中午12时,患者因出现咳嗽、气急,前往第九人民医院就诊,入院时体温为37.0℃,出现明显紫绀、神萎、咽红,心率 100次/分,呼吸 20次/分,血压 85/55mmHg,血氧饱和度35%,血常规检查:白细胞 2.2×109/L,中性 72.5%,淋巴24.4%;肺部扣诊浊音,听诊两肺布满湿罗音,拟“重症肺炎、休克”收治急诊观察病房。给予抗感染、激素、面罩吸氧、呼吸机、气管插管等抢救措施。胸片提示“双肺广泛实变”,考虑“不明原因肺炎”,即启动有关程序,予以隔离治疗。16时左右第九人民医院请瑞金医院和长征医院专家会诊,专家诊断为“重症肺炎伴呼吸窘迫综合症”,期间患者数次出现呼吸、心跳停止,动脉氧分压32.4mmHg,二氧化碳分压40.1mmHg。经积极救治无效,患者于18时45分死亡。

2.1.3 流行病学调查情况 患者及其丈夫、弟弟、2位老乡共5人于2006年2月14日晚离开原籍广东省陆河县河口镇前往深圳,当晚留宿深圳市白石州居民楼同乡处(同乡无发热病史),2月15日11时55分,患者等5人乘火车来沪,于2月17日16时抵达上海,然后打车到老西门新苑工地,并一直居住在工地直至发病。该工地为商品房建筑工地,其中的一号楼、二号楼有工人居住。整个工地有工人542人,其中患者所在木工组一共15人(包括患者本人及其丈夫),患者负责为木工组工人做饭(其中1人不在组内就餐)。在木工组中,除患者及其丈夫住一号楼28层外,其余13人均居住在邻近工地的市九中学。工地中的其余527人中的8人,分别居住在一号楼和二号楼,49人居住在工地活动房内,431人居住在市九中学,其余39人为工地管理层的工作人员,均不在工地内和市九中学居住。患者来沪途中,无禽类及发热病人接触史。据调查,患者家中未饲养家禽,家乡也无家禽死亡现象,患者来沪前在家乡无接触发热病人史。

患者在工地负责为木工组包括爱人、弟弟、小叔子等13人做饭和买菜,和患者一起做饭的还有1名木工,但不一起就餐。据患者爱人称,患者来沪后曾去菜场买过4次鸡,每次2只,均为光鸡,烹饪方式为先煲后炒。所去菜市场为唐家湾菜场,共有6个曾出售禽类(活鸡和光鸡)的摊档,散在分布于患者买菜必经的街道两侧,摊主在清晨为顾客提供活禽现场宰杀,据摊主反映,其所经营的活鸡由本市“三官堂”禽类批发市场提供,均来自江苏海安、如东地区。患者从未在住处宰杀活禽,但购买回的光鸡的加工、处理、烹饪过程一般均由患者本人完成。根据目前的流行病学调查结果,患者在发病前1周曾经购买过光鸡,煲汤后食用,同食者无发病。患者是首次来沪,来上海24天后发病,期间未曾离开过上海,且来沪后居住在上海市的中心城区,除外出买菜外,主要活动范围是在住处和工地,未去过其它地方。患者在工地除和木工组接触外,未曾和其他工人接触,也未接触外地来沪人员;患者及工地其他人员均未饲养过猫、狗、鸟及家禽等宠物;也没有病、死禽鸟接触史及发热病人接触史;患者平时身体状况良好,无慢性病及其他重大疾病。

经对密切接触者的排查,目前已掌握的密切接触者共为65人,分别为市九医院医务人员和其他ICU病人共28名、老西门新苑工地工程队13人(含患者丈夫及亲戚)、老西门分诊部医务人员12人、曙光医院医务人员12人。一般接触者为88人,分别为老西门工地72人、唐家湾菜场16人。

2.1.4 实验室病原学检测和尸检情况 3月21日17时采集病例的咽拭子、气管分泌物和血清等样品,黄浦区疾病预防控制中心对检样用RT-PCR方法进行核酸检测,实验室结果为甲型流感通用引物及H5亚型HA片段引物均为阳性,即将检验结果报告市疾控中心,并立即将血清、咽拭子和气管分泌物送至市疾控中心实验室复核;市疾控中心检测结果显示禽流感H5病毒核酸阳性,同时送上海市公共卫生中心实验室进行平行检测,应急检测结果为:禽流感病毒通用检测阳性,禽流感病毒H5型检测阳性;立即将病例样品送中国CDC检验,国家流感中心检测结果为:咽拭子,H5N1病毒核酸阳性;气管吸取物,H5N1病毒核酸阳性,病毒分离阳性;3月23日6时采集尸检组织(肺、胃、肠、心)开展检测,检测结果H5N1病毒核酸阳性。

2.1.5 主要应对措施和预防控制措施 疫情发生后,立即根据市卫生局下发的《上海市人禽流感预防控制工作预案》和《上海市不明原因肺炎病例监测方案(2005年修订版)》有关要求,采取了以下措施:2.1.5.1 高度重视,多部门协作;报告及时,反应迅速;多次流调,不断充实完善。

2.1.5.2 按照有关预案的要求,立即对密切接触者和一般接触者均实施医学观察7天,3月22日、4月21日对密切接触者和一般接触者的部分人员进行双份血清学试验,标本均送上海市疾控中心进行检测,检测结果未见异常。

2.1.5.3 按照预案要求开展应急监测与处置,加大应急监测与处置,扩大应急监测面,加强医疗机构人禽流感监测(对黄浦区类流感监测点医院采集类流感病例20份血样和16份咽试子标本,送上海市疾控中心检测,结果为阴性),加强对涉禽单位从业人员人禽流感监测(采集16名售禽人员的血样,结果为阴性)。

2.1.5.4 对有关医疗机构及患者曾经出入逗留过的场所进行终末性消毒,对密切接触者医学观察隔离区域采取随时消毒的控制措施,做好宣传教育等。

3 讨 论

患者抵沪后至发病,生活范围较为局限,接触人群相对固定,发病前没有接触过发热病人,也没有到过医疗机构,市、区CDC的监测数据也尚未显示有不明原因肺炎病例报告发生,没有确切证据表明该患者是被人传染的。患者发病后密切接触者均未出现发热等症状,患者丈夫在毫无防护的情况下与其同吃、同住及陪护,部分医务人员也在其发病期间有过无防护的接触,经过7天的医学观察,没有出现发热症状,因此患者也没有将疾病传染给其他人。

黄浦区地处中心城区,由于候鸟的飞行路线是有规律的,基本可以排除候鸟传播的可能;另外,患者本人不饲养家禽,其居住的老西门工地也未见家禽养殖,工地也未见死禽。患者自离开广东至来上海24天后发病,一直未曾离开过上海,且来沪后,其一直居住在上海市的中心城区,仅去过菜场买过光鸡并处理煲汤。未饲养过猫、狗、鸟及家禽等宠物;也没有接触、饲养其他病、死禽鸟的流行病学史;亦没有和发热病人的接触史。所以,综上所述,虽然该病例的可能感染来源不明确,但依然无法排除其具有可疑流行病学接触史的可能,因此,患者通过接触菜场禽类而感染的可能性较大。

患者起病急,有发热,并伴有呼吸道症状以及急性呼吸窘迫综合征等较为典型的人禽流感的临床表现;同时经对该患者气管分泌物检测,结果显示H5亚型禽流感病毒核酸呈阳性;虽然该患者无明确的病、死禽鸟的接触史,但存在通过接触菜场禽类而感染的流行病学史。因此该患者符合《上海市预防和控制人感染高致病性禽流感工作预案》中的诊断标准,为本市第1例散发的人感染高致病性禽流感确诊病例。

患者于上海市第九人民医院就诊时病情严重,入院时由于体温37.0℃,未进入发热门诊直接进入急诊就诊,市九医院严格按照上海市卫生局《关于下发〈上海市人禽流感病原学监测方案〉的通知》文件精神,在诊疗过程中发现并诊断为重症肺炎并有呼吸窘迫综合征的病例,及时向区CDC报告,采集病人血、鼻咽拭子、肺组织标本送疾病预防控制中心进行禽流感相关病原学检测,从而发现了上海市第一例人感染高致病性禽流感病例。此病在黄浦区属首次发现,在全市也是首例。

为进一步提高和规范人禽流感患者的诊疗工作,卫生部要求各医疗机构加强首诊负责制,及时发现患者,及早开始治疗,提高救治水平,降低病死率,提高对传染病的重视程度,临床医务人员要拓展传染病的业务知识面。另外,要增强实验室的检测手段,使其能在早期得到正确的诊断和有效的治疗。

〔1〕郭元吉.人禽流感研究现状〔J〕.中华实验和临床病毒学杂志.2004,18(3):294-295.

〔2〕周先志.禽流感病〔J〕.临床内科杂志,1999,16(4):172-173.

〔3〕冯小研,吴敏,侯顺利.人禽流感的研究现状与对策〔J〕.世界感染杂志,2006,6(3):279-280.

R183.3

B

1002-2694(2010)09-0885-03

1.上海市黄浦区疾病预防控制中心,上海 200011;

2010-03-21;

2010-05-18