李杰原* 苏树英 蔡云峰

中山大学附属佛山医院肝胆外科（528000）

肝门部胆管癌是胆道系统较常见的肿瘤类型。胆管癌是起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝内胆管癌和肝外胆管癌。由于其解剖位置特殊，受累器官对生命影响重大，因而恶性程度高；又由于初发隐匿，早期诊断率很低，往往发展到中晚期才被发现，失去了根治性切除的机会，预后极差[1]。不可切除胆管癌患者的中位生存时间仅为4～6个月[2,3]。临床上所见的患者多数为Ⅳ型，无手术切除的指征，只能采取各种形式的引流术[4]。内镜下的内支架置入由于其有效性，患者的接受性，相对低的并发症发生率和病死率等优点[5]。本研究拟对不能手术的肝门部胆管癌行塑料内支架置入的患者进行回顾性研究，观察其肝功能缓解、并发症，引流通畅情况以及生存情况。

1 资料及方法

1.1 一般资料

对2003年10月到2009年10月期间不能切除的Ⅳ型肝门部胆管癌进行塑料内支架置入的患者进行了回顾性的研究。共63例肝门部胆管癌患者放置了内支架引流，其中男39例，女24例，男女比例1.6∶1，中位年龄66.5（43～82）岁，均为Bismuth Ⅳ型，没有开腹手术指征。术前肝功能：TBIL（310.3±152.4）μmol/L，DBIL（247.5±132.4）μmol/L，总蛋白（66.56±8.05）g/L，白蛋白（30.35±5.53）g/L。术前诊断主要根据影像学，包括B超、CT或MRCP。

1.2 ERCP下内支架置入方法

术前和术后常规预防性应用广谱抗生素，采用得普利麻静脉麻醉。十二指肠镜下将导丝经乳头插入胆总管内，根据术中情况确定是否行括约肌切开，以小切开为主。导丝经过狭窄位置进入到最易插入的肝内胆管，回抽胆汁做细菌培养，打2～5mL对比剂，根据梗阻段，经导丝置入8.5F～10F塑料内支架导管，拔出导丝，完成单侧胆管引流。术后观察随访，出现胆道感染或者黄疸等胆道梗阻现象则更换内支架。

1.3 效果评价

评估支架置入成功情况，引流成功情况，操作相关性并发症、病死率，以及生存时间。支架置入成功指成功把支架置过狭窄处，X线下位置良好，对比剂和胆汁能够通过支架。引流成功包括1个月内黄疸降至术前的70%，操作相关性并发症：根据发生时间的长短分为术后30d以内早期并发症及超过30d的远期并发症。操作相关性病死率包括直接与支架置入并发症有关的死亡，30d病死率，即不管支架置入是否成功，操作后30d内病死率。支架阻塞定义为持续和复发的黄疸（胆红素水平＞100.3μmol/L）或者US和MR显示胆管扩张需要再次干预。支架引流时间是指第一次置入支架到更换支架不能缓解黄疸和感染，需要行PTCD的时间。胆管炎是指出现超过48h的发热及白细胞升高，反复的黄疸。

1.4 随访

术后1、5d、1个月以及此后每1个月检查生化指标的变化，术后1及3个月常规回院复诊。患者被告知出现任何并发症立即跟科室联系。

1.5 统计分析

患者的肝功能数值采用均值±标准差表示，支架更换时间和引流时间采用中位数表示，采用统计软件SPSS15.0对数据进行统计分析，两个独立样本的非参数检验。

2 结 果

2.1 早期结果（30d以内）

63例患者均置入内支架成功（100%），其中28 例置入右肝管，35例置入左肝管。63例患者均成功引流，51例80.7%（51/63）患者黄疸缓解（胆红素水平＜51.3μmol/L），胆红素水平从（310.3±152.4）μmol/L降到（30.6±18.5）μmol/L，其中33例52.3%（33/42）患者胆红素水平降到正常水平（＜17.1μmol/L）。18例28.4%（18/63）患者黄疸水平减低，但是黄疸没有完全消退（胆红素水平58.4～85.5μmol/L）。

5例（9.5%）行EST的患者术后出现消化道出血，2例经保守治疗止血，其余3例需要内镜下止血。支架置入后的第1周，15例（23.8%）的患者出现急性胆管炎的症状，通过使用抗生素缓解，发热和白细胞水平恢复正常。8例患者（12.5%）出现早期支架堵塞，通过更换内支架获得解决，没有因操作引起的死亡，没有30d的死亡病例。

2.2 远期结果（超过30d）

所有患者均被告知出现黄疸和发热等症状即回院更换内支架管，首次中位换管时间为64（8～110）d，右侧组时间为56.5（9～93）d，左侧组67（8～110）d，两组之间没有显著差异（P=0.10）。51例患者（左侧组31例，右侧组20例）最终换管不能解决胆道梗阻，黄疸和感染症状加重，采用经皮肝穿刺置管引流，中位内支架引流时间为5.05（2.0～14.5）个月，右侧组为4.3（3.0～10.0）个月，左侧组为5.65（2.0～14.5）个月，两组之间没有显著差异（P=0.71）。其余12例患者在支架通畅的情况下死于其他合并症。

3 讨 论

目前治疗肝门部胆管癌最有效的方法仍然是手术切除[6,7]，但对于不可切除的肝门部胆管癌的治疗以胆管引流为主。有研究报道显示，开腹胆道置管引流、内镜胆道内引流之间的生存期无统计学意义[8]。但开腹手术及经皮穿刺技术均为有创治疗，U管和PTBD管的外引流造成胆汁的丢失，而且患者生活质量不高，因此ERCP下的内支架引流是比较合理的引流办法。

本研究63例患者均置管成功，获得黄疸改善，其中80.7%（51/63）患者获得黄疸的完全缓解（黄疸均值从332.3μmol/L降到＜30.6μmol/L），可见肝门部胆管癌通过插入内支架管进行单侧胆管的引流是能恢复患者的肝功能，不一定需要进行双侧胆管的引流。左、右胆道放内支架对于减黄是没区别的。褪黄的关键是有没有合并肝硬化；如果是晚期胆管癌已侵犯三级胆管放置双支架，才达到引流充分，肝功能恢复；尽早进行引流。

本研究出现的另一个与操作有关的并发症是消化道出血，5例（7.9%）患者均因插管困难行EST操作，从3例再次内镜下止血的结果来看，出血部位在EST切开的乳头处，操作中应避免乳头切开速度过快、切口过大，切割及凝固电流适当，凝固不足易出血，凝固过度易致乳头部黏膜水肿。切口有渗血者及时经切开刀在出血处注射1∶1000肾上腺素溶液，注射时应注意避开胰腺管开口，或在出血部位用8%去甲肾上腺素溶液喷洒、球囊压迫止血，出血量大者可用止血夹治疗，尽量避免用高频电凝止血；乳头部出血尽量不注射硬化剂。术后密切观察生命体征，预防迟发性出血。

塑料内支架作为胆道内的异物，容易引起胆泥的沉积，导致支架管的堵塞，另外肿瘤的发展也会引起支架的堵塞，从而引起胆道的梗阻和感染，患者出现黄疸和发热等症状，因此需要再次ERCP操作取出内支架，更换新支架，本研究首次换管中位时间为65d，约2个月，因此提倡定期更换内支架管。总之，置入单侧塑料内支架对不可切除的肝门部胆管癌患者是安全、可行、可以获得充分引流的。

[1]黄志强.肝门部胆管癌外科治疗-效果有待提高[J].临床外科杂志,2006,14(2):65-66.

[2]Naitoh I,Ohara H,Nakazawa T,et al. Unilateral versus bilateral endoscopic metal stenting for malignant hilar biliary obstruction[J]. J Gastroenterol Hepatol,2009,24(4):552-557.

[3]刘志苏,张中林.不能切除的肝门部胆管癌治疗方法的选择[J].腹部外科,2005,18(2):262-263.

[4]Anderson CD,Pinson CW,Berlin J,et al. Diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma[J].Oncologist,2004,9(1):43-57.

[5]Stern N,Sturgess R. Endoscopic therapy in the management of malignant biliary obstruction[J].Eur J Surg Oncol,2008,34(3):313-317.

[6]Khan SA,Thomas HC,Davidson BR,et al. Cholangio carcinoma[J].Lancet,2005,366 (9493):1303-1314.

[7]Reddy SB,Patel T. Current approaches to the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma[J].Curr Gastroenterol Rep,2006,8(1):30-37.

[8]易滨,吴孟超.手术方式与肝门部胆管癌预后的关系分析[J].中华外科杂志,2005,13 (7):842-845.