申进亮,袁海红

(开封市中医院,河南开封475001)

化学性眼外伤是由于化学物质进入眼内,使眼部组织引起损伤破坏的一种外伤性眼病, 致伤物有氨水、石灰粉、烧碱、醋精、来福灵农药等,可分为碱性和酸性两大类,其中以碱性烧伤治疗更加棘手,辨证更为复杂。 2007-03—2010-09,笔者采用中西医结合的方法治疗化学性眼外伤30例,取得较好疗效,总结报道如下。

1 一般资料

30例均为本院眼科化学性眼外伤患者。其中男17例,女13例;碱性伤22例,酸性伤8例;年龄18～54岁;住院时间2～42 d,一般治疗20 d左右;继发高眼压18例,眼球摘除1例人,转院1例。

2 治疗方法

2.1 急救处理

立即采取快速冲洗法,在不明致伤物性质时,首先用蒸馏水或生理盐水反复冲洗伤眼。冲洗时必须让患者尽可能睁开眼睑,并不断向内、外、上、下等方向转动眼球, 分别持续冲洗1～3 min。必要时滴0.5%地卡因液或2%利多卡因液表面麻醉,用开睑钩拉开上下眼睑,充分暴露眼球及穹窿部结膜,注意充分冲洗干净。若有固体颗粒,再用棉签或小镊子清除。冲洗时询问患者或陪护人员,辨明致伤物的性质,为进一步治疗做好充分准备。

2.2 西医疗法

2.2.1 选择中和

当辨清致伤物化学性质以后,及时选用相应的中和药物及其他必用物品,行结膜下注射中和药物或结膜切开冲洗,并给以高浓度中和药物眼水,嘱患者高频次滴眼, 一般 5～30 min滴眼 1 次,3～5滴/次。如遇碱性烧伤可用2%硼酸溶液洗眼,结膜下注射Vit C 0.5 mL, 1次/d,连用3～5 d;酸性烧伤,可用2%碳酸氢钠液洗眼,结膜下注射磺胺嘧啶钠0.3～0.5 m L/次,隔日1次。

2.2.2 预防感染

化学性眼外伤患者均给予抗生素眼药水、眼药膏,每日各 3～6 次点眼;结膜下注射庆大霉素2万U/次,每3天1次;或适时配合地塞米松行结膜下注射。全身给以抗生素或应用新型消炎镇痛药。

2.2.3 支持疗法

化学性眼外伤以眼组织损伤或坏死的病变为主。为了抗损伤,促进新陈代谢,可以适当应用维生素类药物及能量制剂,常用药物有维生素C、复合维生素B、维生素AD丸、维生素E丸、肌苷等药物。

2.2.4 防止粘连

注意点用散瞳眼药水、膏,预防虹膜后粘连,必要时用玻璃棒插入上、下穹窿部进行结膜分离,预防睑球结膜粘连。

2.2.5 对症处理

凡遇眼压过高者,应用20%甘露醇静脉滴注,若仍不能控制眼压,可行前房穿刺。

2.3 中医治疗

一般化学性眼外伤经急救处理后除西医疗法外,配合中医疗法常分为3期辨证治疗。

2.3.1 早 期

结膜、角膜表面损伤较重,混合型充血,角膜溃疡或上皮脱落、房水混浊,瞳孔区不清或前房积脓,眼压升高。治宜凉血解毒、祛风止痛,方用四妙永安汤加减, 药物组成:金银花 12 g,玄参 12 g, 当归12 g,生地黄12 g,赤芍12 g,白花蛇舌草10 g,牡丹皮12 g,桑白皮12 g,黄芪15 g,防风12 g,白芷12 g,生甘草4 g。

2.3.2 中 期

结膜充血减轻,角膜溃疡修复,角膜混浊。治宜清热养血、化瘀明目,方用四物汤加味,药物组成:生地黄12 g,白芍12 g,当归12 g,川芎12 g,红花12 g,白花蛇舌草12 g,决明子12 g,麦冬12 g,沙参12 g,生葛根12 g,丹参12 g,炙甘草4 g。

2.3.3 后 期

角膜云翳,前房正常。治宜益气养阴、退翳明目,方用石决明散加减,药物组成:石决明12 g,决明子12 g,羌活10 g,赤芍12 g,木贼12 g,蝉蜕12 g,生黄芪15 g,沙参12 g,谷精草12 g,麦冬12 g,枸杞子12 g,炙甘草4 g。

中药每日1剂,水煎,分早晚两次口服。10 d为1个疗程, 1～3个疗程后判定疗效。

3 疗效判定标准

痊愈:伤眼视力恢复到1.0以上,角膜中央部透明,瞳孔区清晰,眼底正常。有效:视力逐渐提高,角膜血管翳(+～++)或遗留角膜薄翳。无效:结膜混合型充血,角膜损伤,前房积脓不减轻,视力无改善。恶化:病情逐渐加重,角膜穿孔,眼内容物流失。

4 结 果

痊愈24例,有效4 例,无效1 例,恶化1 例,有效率占93.33%。

5 病案举例

例1 患者,女, 38岁, 2008-08-10初诊。主诉:右眼被来福灵农药溅伤2 h。患者2 h前不慎右眼被来福灵农药溅伤,曾急诊于当地人民医院眼科,冲洗伤眼,并给以消炎滴眼液、红霉素眼膏、土霉素、消炎痛等药物治疗后转本院治疗。现症:右眼痛,视物不清,伴右侧面部及耳后皮肤红、肿、热、痛。专科检查:右眼指数 30, 眼睑皮肤有条片状溃烂(长4 cm,宽0.8～1.0 cm, )眼睑红肿,球结膜混合型充血,角膜上皮大片状脱落,有片状浑浊,瞳孔稍缩小,对光反射迟钝,虹膜纹理欠清。入院后反复多次冲洗伤眼,经用碱性药物中和,并给以散瞳,预防感染及中医辨证治疗。中医治宜凉血解毒、祛风止痛为主。处方:金银花12 g,玄参12 g,当归12 g,生地黄12 g,赤芍12 g,白花蛇舌草10 g,牡丹皮12 g,黄芪15 g,防风12 g,白芷12 g,生甘草4 g。15剂,每日1剂,水煎服。2008-09-05查右眼视力1.2,角膜透明,无后遗症,出院。

例2 患者,女, 16岁, 2009-04-14急诊。主诉:右眼被石灰烧伤20 h。20 h前右眼被石灰烧伤,经当地诊所一般处理后转入本院。现症:患者右眼痛,流泪,不敢睁眼,伴头痛。专科检查:右眼视力手动10,眼睑肿胀,球结膜有乳白色烧伤斑,角膜混浊,水肿,瞳孔隐约可见,眼底不清。入院后给以快速冲洗、散瞳,给以选择中和、预防感染及中医辨证治疗。中医治宜清热养血、化瘀明目为主。处方:生地黄12 g,白芍12 g,当归12 g,川芎12 g,红花12 g,白花蛇舌草12 g,决明子12 g,麦冬12 g,沙参12 g,生葛根12 g,丹参12 g,炙甘草4 g等。 20剂,每日1剂,水煎服。2009-05-06查右眼视力1.2,角膜透明,病情好转出院。

6 讨 论

随着我国工业化程度的不断提高,化学性眼外伤发病率也随之提高。常见的化学性眼外伤可分为酸性化学性眼外伤和碱性化学性眼外伤,其中以碱性化学性眼外伤危害性更大,治疗更为棘手。因为碱性化学性眼外伤造成的组织损害是多种因素共同作用的结果。碱性物质能直接破坏结膜、角膜组织,同时角膜胶原的裂解产物在受伤早期即强烈吸引大量多形核白细胞(PMN)向病变部位聚集。 PMN在吞噬坏死组织的过程中,一方面可释放大量活性氧如氧自由基、羟自由基以及单线态氧等造成组织损伤;另一方面又释放大量金属酶包括胶原酶,可造成胶原溶解。此外,免疫反应也参与了眼前段烧伤的病理损害过程[1]。

化学性眼外伤大多伤及眼前段,可致角结膜上皮坏死脱落、角膜溃疡甚至穿孔、角膜结膜化、新生血管形成、假性胬肉长入、结膜瘢痕化、眼球粘连等,不仅影响美观,而且影响视力,甚至致盲[2]。本病属于眼科急症之一,发病快,来势猛,变化多,以角膜灼伤最为明显,患者感觉眼痛,畏光流泪,视力骤然下降,甚至伴有头痛,痛苦不堪。一般由于患者担心病情恶化,视力丧失,可能出现心情郁闷或烦躁欲死,特别是临床上遇到碱性烧伤,大多前3 d病情无明显好转,甚至逐渐加重,治疗时更应细心,需密切观察病情变化,主动做好患者思想工作,以赢得患者的配合。因为碱性烧伤灶不规则,可逐渐向内渗透加重病情,所以作为农村基层医院的眼科医务工作者,由于工作条件的限制,不能大包大揽,以致延误病情,在用药维持治疗的同时,应积极转上级医院治疗。

总之,对于化学性眼外伤的治疗,快速冲洗是关系到疾病预后的关键,消除患者顾虑是赢得患者配合的关键。凡化学性眼外伤患者,入院1～5 d应视为急重病处理,不可掉以轻心;凡重症化学性眼外伤一般预后较差,甚至造成眼球摘除,属难治之症。通过本次临床观察,采用中西医结合疗法,临床疗效较满意。

[1]赵敏, 陈家祺,杨培增.鼠角膜碱烧伤的免疫学研究[J].中华眼科杂志, 2000, 36(1):40-42.

[2]徐梅, 赵敏.眼前段碱烧伤早期手术干预现状[J].中国实用眼科杂志, 2006, 24(5):460.