朱 楹

(吉林省脑科医院,吉林 四平136000)

资料统计脑桥出血约占脑出血的10%,占脑干出血的79%以上,是神经科的急重症。脑桥出血起病急、病情凶险,致残率和死亡率极高,临床症状复杂,预后差。头部CT、MRI的检查结果,提示出血部位及出血量是治疗方案,及影响预后的关键。脑桥出血:通常为突然起病的深昏迷状态,而无任何预感或头痛,可在数小时内死亡。双侧锥体束征和脑强直常见。早期表现病灶侧面瘫,对侧肢体瘫痪。

1 临床资料

本组挑选我院2005年5月-2009年5月收治的脑桥出血患者32例,男性,21例,年龄35-80岁,平均年龄56.25岁。发病入院时间3-60 h。统计如下。

其中40岁以下4例,既往有高血压史16例,急性起病18例,亚急性12例,其中动态下发病20例,静态下发病10例,呕吐5例,颜面及肢体麻木17例,抽搐2例,头晕或眩晕8例,视力不清或复视3例。

1.1主要体征重度意识障碍10例,轻度3例,高热5例,针尖状瞳3例,瞳孔不等大8例,核下性面瘫5例,球麻痹11例,共济失调 7例,四肢瘫8例,重偏瘫5例,轻偏瘫11例,上视障碍4例,颈抵抗2例,眼球浮动3例,核性眼肌麻痹7例,核间性眼肌麻痹7例,一个半综合征3例,脑强直双侧Babinski征(+)双侧chddock征(+)6例,一侧肢体不自主运动1例。血压超过180/110 mmHg28例,神志不清、急性病容、双侧病理征阳性9例。

1.2影像学检查资料32例患者入院急诊均进行CT或MRI检查证实脑桥出血。出血部位:脑桥基底部8例,被盖部15例,基底被盖部9例。双侧脑桥均波及4例,桥中脑出血2例,波及全脑干 2例,破入脑室2例。出血量＜5 ml,20例,5 ml-20 ml 12例,其中出血量1ml以下1例,脑桥局灶性出血(出血量20 ml)1例。

2 结果

出血量＞5 ml 12例中死亡9例(75%),出血量＜5 ml 20例,均存活。

3 讨论分析

脑桥出血患者约占急性出血性卒中的10%,主要的病因为高血压病。高血压可加重、加速或引致脑小动脉玻璃样变或纤维素样坏死,均可由于某些诱因(诸如情绪剧烈波动或过度体力劳累而引起血压剧升,导致血管壁不能承受其压力而破裂出血)。脑桥部位的血管畸形也可引起破裂出血。动脉炎、血液病等破裂出血均属罕见原因。

脑桥出血导致患者出现不同程度的意识障碍,主要是由于脑桥被盖部网状结构上行激动系统受损所致(上行网状激动系统弥散地投射到大脑皮层后,不直接引起感觉,主要是维持大脑皮层兴奋性,维持觉醒,故上行网状激动系统是维持机体意识状态的基础,只要血肿损伤或压迫脑桥上行网状激动系统就可以出现意识障碍)。本组Glasgow-Pittsburgh昏迷评分,表明GCS＜=15分者,死亡率高;GCS＞15分者,死亡率低。本组表明发病时意识障碍程度对预后有显著影响。

脑桥由基底动脉脑桥支供血。脑桥支包括旁中央动脉、长旋动脉和短旋动脉。脑桥旁中央动脉供应脑桥旁中线结构;短旋动脉供应脑桥腹外侧部的外3/5包括桥臂;长旋动脉供应脑桥被盖部上部结合臂。通常,动脉分支点发生再被盖与基底部连接处,被盖由旋支的侧穿支动脉供应,基底部由旁中央动脉供应,而长旋动脉分布区较少,因此,脑桥出血是旁中央动脉和短旋动脉的侧穿支破裂出血所致。血肿发生在旁中央动脉分布区为最多,故旁中央动脉又有脑桥出血动脉之称。该支有基底动脉主干发出后突然变细,血流方向与主干相反,造成压力大、血量大、回旋多的潜在危险,易受血压波动的影响而破裂。

被盖部出血15例,出血量相对小,起病时昏迷少,症状轻,以颅神经损害为主,死亡率低。基底被盖部出血量大,波及范围广,多数起病时或数小时内昏迷,常伴有高热及应激性消化道出血,四肢瘫或强直性抽搐等症状,预后较差。基底被盖部出血9例全部死亡。超出脑桥范围的出血患者预后更差。从上述可以看出,被盖部出血死亡率低,预后相对较好,这可能与其解剖结构有关(脑桥被盖为第四脑室底上部,较宽大,不易引起脑脊液循环障碍;脑桥被盖为一”静区”,出血时组织水肿和功能损害不明显;脑桥被盖出血后对延髓的压迫相对轻;背侧部血肿对基底部的锥体束等一些重要传导纤维损伤较轻)。

还有丘脑下部是整个神经系统中体温调节的主要部位,桥脑出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温严重上升,呈持续高热状态。本组死亡者中有5例体温升高,其中2例超过40度而生存患者体温均正常。因此,早期出现高热预示预后不良。

极少量脑桥出血无临床症状,出血量＜0.5 ml的脑桥出血如位于脑桥被盖部可表现为构音障碍-手笨拙综合征,可称为腔隙出血。而事实表明出血量＜0.5 ml预示预后相对良好。

总之,脑桥是人体很多生命中枢的所在,脑桥出血的患者临床表现极复杂,严重典型脑桥出血表现为很快进入深昏迷,双侧瞳孔改变,双侧肢体瘫痪,呼吸障碍,高热等。死亡率极高,通常在短时间内死亡。通过CT扫描很多小量的脑桥出血得到及时诊断,这类病人神志清楚,只有轻度脑干症状,及时治疗后恢复较好。对于脑桥出血的患者,出血部位及出血量的准确判断是指导治疗预后的关键参考指标。临床治疗:调控血压,脱水降低颅内压,控制血管源性脑水肿,局部亚低温,抗炎,保护脑组织(预防丧失脑干自主功能进入脑死亡),康复治疗,是患者预后良好的关键。

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