王西玉

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

破伤风是一种严重的急性特异性感染、病死率10%[1]，并发症多，如处理不当常造成患者死亡。由于患者全身骨骼肌痉挛、牙关紧闭，无法进食或因进食刺激引起抽搐发作，使能量消耗增加；大剂量镇静剂的应用又影响营养的摄入，使患者很快出现营养不良，造成患者免疫力下降和排痰无力，因此，常需要肠外营养来作为营养支持。我院于1997年9月至2008年10月对39例破伤风患者在综合治疗的基础上，应用完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)支持，与1997年9月前未应用TPN支持的39例患者进行对比分析，其病死率明显降低，预后良好，提高了治愈率，缩短了住院时间。现总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组78例，治疗组和对照组各39例。治疗组男28例，女11例，年龄12～78岁，平均40.6岁；潜伏期3天～7周，平均13～15天；抽搐持续时间30 s～5 min，间隔20 min～2 h，平均抽搐9.2天；自动出院1例，死亡1例。对照组男23例，女16例，年龄17～65岁，平均42.3岁；潜伏期2天～8周，平均11～17天；抽搐持续30 s～5 min，间隔20 min～2 h，平均抽搐9.8天；自动出院7例，死亡3例。两组诊断均符合《外科学》的诊断标准[1]。

1.2方法 治疗组采用TPN，根据Harris-benedict公式计算患者所需营养，即基础能量消耗(BEE)×应激系数，应激系数为2.00[1]，男：BEE=[66+13.7×体重(kg)]+1.5×身高(cm)-(6.8×年龄)，女：BEE=[65.5+9.6×体重(kg)]+1.7×身高(cm)-(4.7×年龄)。营养物质包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、微量元素、各种维生素等，适量胰岛素，根据电解质监测情况补充电解质成分如K+、Na+、CL-、Mg2+、Ca2+，并根据代谢情况给予调整，上述营养物质以全营养混合液的形式装入3L袋中，经静脉留置套管针连续循环输入，由于混合后葡萄糖的最终浓度在15%～20%之间，避免了高渗性脱水及高糖、高渗非酮性昏迷的发生[2]，以全营养混合液的形式输入。对照组7例依靠鼻饲及静脉输液供给能量，32例因胃管未能置入仅靠静脉供给能量。

1.4结果

治疗组营养状况改善，机体恢复较快，免疫功能提高，体重减轻不明显，并发症少，住院时间短，仅1例因频繁抽搐窒息死亡。对照组体重减轻明显，肺部感染9例，呼吸衰竭5例，循环衰竭1例，死亡3例。两组治疗结果比较，见表1，2。

表1 两组治疗结果比较

注：与对照组比较，P﹡<0.05,P△<0.01。

表2 两组抽搐时间、住院日和体重情况比较

注： 与对照组比较，P﹡<0.01,P△<0.05。

2 护 理

2.1病情观察

2.1.1一般观察 TPN支持前称体重，监测各项营养指标，评定营养状况。TPN支持时准确记录出入量，每周测体重一次，观察治疗反应，根据病情监测血糖、血脂、血常规、肝肾功能、电解质、尿常规、血气分析以了解氮平衡情况，避免发生水、电解质失衡及酸碱平衡失调等。

2.1.2并发症的观察 ①代谢方面：非酮性高渗性高血糖性昏迷、高血糖、低血糖、酸中毒、电解质紊乱、微量元素缺乏等。一旦发现患者尿量突然增多、神志改变，应疑有非酮性高渗性高血糖性昏迷；若患者脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷，应疑有低血糖性休克，均应立即抽血送检血糖并协助医师积极处理。②肝肾功能损害：皮肤有无黄疸，谷丙、谷草转氨酶有无升高，血浆蛋白有无降低以及尿素氮、肌酐的变化。③静脉置管方面：血栓性浅静脉炎、气栓、血栓、堵管、外渗等。④感染性并发症： 穿刺部位皮肤有无红肿、压痛。当患者出现难以解释的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安、甚至休克时，应疑有导管性感染或脓毒血症。

2.2TPN输注过程的护理

2.2.1严格执行消毒隔离制度和查对制度，严格无菌操作。

2.2.2在层流室中，将每日所需营养液在无菌条件下按次序装入3 L聚乙烯输液袋中混匀，计算每分滴速，以保证在24 h内持续均匀的滴入，禁止忽快忽慢，以防止输液过快引起患者短时间内发生高渗性利尿、高血糖、高血脂、高热、心率加快或肺水肿等并发症，以保持内环境的稳定状态。配制好的TPN液在4℃保存，随用随取，并在24小时内输完。为避免降解，TPN液内不宜添加其它治疗用药。

2.2.3TPN开始时，营养液的量和浓度应从低、少开始，逐渐增加，一般在3～4天达到最高浓度，进入相对稳定输入期，TPN结束前2天，逐渐减少TPN液的量和浓度，使之接近于正常人体的渗透压，避免发生不良反应[3]。

2.2.4禁止TPN液输注管路输注其它液体，防止营养液中断而引起的内源性胰岛素大量分泌时糖供缺乏所致的反应性低血糖。

2.3静脉留置套管针的护理

破伤风急性发作期约2周，可通过周围静脉留置套管针给予TPN，并发症少且较安全[4]。

2.3.1穿刺时间 选择在应用镇静药，特别是安定后30 min为宜，因安定能特异性作用于大脑边缘系统，除镇静效果外，由于抑制脊髓反射而具有较强的松弛肌肉及抗痉挛作用[5]，此时患者肌肉松弛，敏感性低，可避免抽搐。

2.3.2穿刺部位 宜选前臂静脉，因其径大而直，可减少刺激和疼痛及静脉并发症的发生，且留置针易固定，抽搐时不易脱出，四肢活动自如，翻身方便。

2.3.3皮肤消毒及留置套管针的冲洗 每日碘伏消毒穿刺部位皮肤1～2次，后用医用敷贴覆盖，敷贴应保持清洁干燥，如有污染、潮湿要及时更换，并检查套管针有无牵拉、移位及穿刺点周围皮肤有无红、肿、痛、热等感染征象，一旦发生，应及时拔除导管，更换穿刺部位。输液管道每天更换1次，输注TPN液前后均用生理盐水冲洗留置套管针，防止阻塞。

2.3.4封管 封管液推注速度不宜过快，采取正压脉冲式封管；连接处用消毒纱布包扎固定，再启用时应先消毒留置套管针连续处再接输液管，若滴入不畅，切勿用力挤压，可用空针回抽凝血块，通畅后再接输液管。

2.4一般护理

2.4.1心理护理 患者及家属因首次接触肠外营养支持，对之有疑虑或恐惧感。应耐心解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；同时亦应告知肠外营养支持的费用及可能产生的临床效益和并发症，以得到患者及家属的理解、配合和支持。

2.4.2患者应置于单人暗室，病室应清洁、安静、空气流通，室内温度维持在22～25℃，湿度50%～60%，并定期空气消毒。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。减少外界刺激，所有治疗护理安排集中而有序，并在应用镇静剂后30 min进行；减少探视，避免痉挛和抽搐的发生。定时翻身拍背，拍背可利于痰液引流，有时可缓解因痰液堵塞引致的紫绀、窒息，防止坠积性肺炎的发生，但拍背力度要适宜。加强口腔及皮肤护理，按摩骨隆突处防止褥疮的发生。

2.4.3抽搐的护理 应密切观察患者抽搐的持续时间、间隔时间并做详细记录，以便为治疗提供可靠的依据，医生可据此调整TPN液的配方、量及浓度。

3 讨 论

破伤风患者处于高代谢状态，能量消耗高于正常水平的10～16倍[6]，大量蛋白质分解呈负氮平衡，机体对热量和氮源的需要量增加，而患者不能进食或进食较少，如此长期消耗则依赖于脂肪和蛋白质的糖异生来维持内热能[7]。TPN支持能有效供给机体合成蛋白质及其它活性物质的氮源，纠正应激状态时高代谢所致的低蛋白血症，防止肺水肿，改善肺功能，减少肺部感染的发生[6]。

由于任何微小刺激均可引起破伤风患者全身抽搐，角弓反张，牙关紧闭，张口困难等症状发作，采用TPN可避免因置胃管引起的喉痉挛、喉软骨周围炎、咳痰不畅，抽搐而导致的窒息、死亡等并发症。但长期应用TPN可出现置管和代谢方面的并发症[8]，TPN患者可因长期禁食，胃肠道粘膜缺乏食物刺激导致肠粘膜结构和屏障功能受损、通透性增加而导致肠内细菌易位和内毒素吸收，并发全身性感染。故当患者病情稳定，能张口进食、咀嚼吞咽时应尽早过渡到肠内营养。

[1] 吴阶平，裘法祖.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1992:119.

[2] 张思源，陈亭苑．肠外营养的并发症及其预防[J].中国实用外科杂志，1995，6：335.

[3] 王建华，黄振英．破伤风患者应用肠外营养支持的护理[J].肠外与肠内营养，1999，4(6)：214-215.

[4] Walter W,King K.外科患者的胃肠外营养[J].中国临床杂志，1996，4(2)：51.

[5] 金有豫.药理学[M].北京：光明日报出版社，1991:41-42.

[6] 卢善昌，谢兴旺.肠外营养治疗破伤风19例临床观察[J].中国临床营养杂志，1996，4(3)：136.

[7] 蒋朱明，朱预.人工胃肠支持-肠外与肠内营养[M].北京：人民卫生出版社,1993:43-64.

[8] 李宁.外科危重患者营养支持应注意的若干问题[J].外科理论与实践，2002，7(1)：12.