王晓梅,边 杰,程绍玲,张剑飞,隋鸿锦,刘铁利

(1.大连医科大学附属第二医院 放射科,辽宁 大连 116027； 2.大连医科大学 解剖学教研室,辽宁 大连 116042；3.大连医科大学 影像系，辽宁 大连 116042)

随着多层螺旋CT日新月异的飞速发展,一项可靠、方便的检查方法——CT尿路造影(computed tomography urography,CTU)逐步成为输尿管病变检查的首选方法。该技术新兴,流程不统一,患者辐射剂量不一,本研究旨在探讨CTU在输尿管病变中的应用价值及最优化CTU检查流程,做到使患者接受辐射最低,图像最佳,检查时间最少。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年5月～2009年11月，大连医科大学附属第二医院放射科行CT尿路检查拟输尿管病变的患者35例。其中,男性22例,女性13例；年龄18～84岁,平均56.4岁,受检患者有血尿或腰痛等病史。所有患者均经手术病理证实或非手术临床明确诊断证实(20例手术证实,15例临床综合诊断)。

1.2 设备及检查方法

Siemens Sensation16层螺旋CT。对比剂：优维显300(Ultravist 300),高压注射器肘静脉团注,速度3 mL/s,用量85～95 mL。受检者仰卧位。准直器：16×1.5 mm,电压：120 Kv,电流：160 mAs。扫描范围：双肾上级至耻骨联合。扫描方案：四期扫描。对比剂皮试前行第一期扫描(平扫)；第二期(皮质期)：Bolus智能跟踪自动触发技术,Trigger值：80 hu,延迟5 s；第三期(实质期)；皮质期扫描结束后延迟60 s扫描；第四期(排泄期)：静脉期扫描完后,患者立刻离开检查床排尿,肘静脉注射利尿剂(呋塞米10 mg),延迟10 min后行排泄期扫描。

1.3 图像重建及重组

皮质期、实质期及排泄期图像采用重建层厚2 mm,层间距1 mm,Kernel值B20f图像重建,所有图像传至3D及Inspase 工作站中进行图像重组。动脉期行肾动脉成像(CTA),静脉期行肾静脉成像(CTRV),排泄期行尿路成像(CTU)。重组方法：常采用容积再现(volume erendering technology,VRT)、多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR)、最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)、仿真内镜(virtual endoscopy,VE)和曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)等。

1.4 图像评估

由两位放射科专家双盲法评估图像。将输尿管图像清晰、没有伪影、其充盈(尿液或对比剂充盈)能很好地显示细微结构与输尿管管壁情况,据此可以作出较精确影像学诊断的定为优质图像。意见不统一时讨论决定。

2 结 果

35例患者均得到优质图像。

2.1 先天性疾病

8例先天性疾病中,双侧双肾盂双输尿管畸形1例(图1)；输尿管囊肿3例：包括双侧输尿管囊肿1例(图2),重复肾重复输尿管伴输尿管囊肿2例,左右各1例(图3～5)；先天性巨输尿管症4例,左侧3例(图6),右侧1例。

2.2 输尿管结石

11例输尿管结石,CT值154～752 Hu。右侧4例,左侧7例。直径≤0.5 cm 7例。输尿管腹段结石8例,盆段2例。膀胱壁内段1例。2例无积水征象,9例轻度或中度积水。

2.3 输尿管息肉

2例输尿管息肉,均位于左侧,其中1例75岁女患,术前诊断为输尿管癌,术后病理证实为输尿管息肉,1例22岁,术前诊断输尿管占位,息肉可能性大，见图7。

2.4 输尿管癌

14例输尿管癌。其中,右侧6例,左侧8例。2例病变累及输尿管全程,左右各1例。12例为局限性病变,病变直径0.5～1.2 cm,平扫平均CT值38.05 Hu,增强后实质期平均CT值85.1 Hu(图8、9)。

3 讨 论

3.1 CTU在输尿管小结石诊断中的优势

输尿管下段直径﹤5 mm小结石或阴性结石因解剖位置特殊及临床症状体征复杂多样[1],传统X线、超声及静脉肾盂造影有时显示结石较困难而容易造成误诊或漏诊,及时明确诊断和准确定位对临床治疗有重要意义。随着16层螺旋CT尿路造影及三维重建技术在泌尿系检查中的不断完善,为临床诊断和处理输尿管结石提供了更为可靠准确的影像学依据[2]。输尿管结石漏诊原因较多,结石体积小,密度低,投照条件过高或过低,结石与脊柱重叠及肠道气体及内容物较多,腹腔钙化等均可使结石漏诊或误诊[7]。本研究中，1例患者19岁,2年血尿病史,超声及腹部平片均阴性,2年中未查出血尿病因,行CTU检查后明确诊断。常规CT对于输尿管较大结石诊断不难,但对于﹤10 mm的结石易遗漏,主要因常规CT是间断性扫描,且平扫不易与盆腔静脉石区分。16层螺旋CT在以下诸多方面存在优势:(1)患者一次屏气可完成输尿管全程扫描,速度快,多个平面连续性扫描,无层面遗漏;检查不需作肠道准备,扫描不受肠道气体、肥胖等因素影响;(2)螺旋CT诊断输尿管结石,尤其对X线平片和B超不能发现的小结石具有独到之处,能检出直径2 mm的小结石,对输尿管结石的检出率能达到96%以上[8],本组资料为100%,没有遗漏。

3.2 CTU与静脉尿路造影比较

多数研究者认为,随着CTU检查技术的不断改进和越来越多地应用于临床,多层螺旋CTU可以替代静脉尿路造影(intravenous urography,IVU)IVU而成为一种尿路病变检查方法[3～5]。IVU术前需要行肠道准备,检查时间长、图像易受肠道内气体或内容物影响而显示不清且检查时需行输尿管阻断而致腹部加压,状态不佳或老年患者常难以忍受而出现胸闷气短等症状,易与造影剂过敏相混淆。尿路严重积水时显影延迟或不显影而影响诊断,且IVU只能观察泌尿系的空腔部分,显示肿瘤的间接征象,不能显示肿瘤的直接征象。而CTU可以克服上述IVU的各种缺点,不仅可以显示泌尿系的空腔部分,而且可以直接观察肿瘤本身强化特点及其与周围组织的关系,有无淋巴结转移,判断临床分期。当尿路严重积水使显影延迟或不显影而影响诊断时,CTU可以通过积水与肿瘤间的密度差异进行图像后处理,依旧可以得到良好的图像,避免患者做逆行插管造影检查的痛苦。此外与IVU相比CTU可任意旋转,对病变进行多角度观察,且能去除骨骼、肌肉及腹腔脏器的叠加影响。本组1例输尿管癌患者IVU、CTU均表现为左侧输尿管充盈缺损,但IVU可见肠内容物及脊柱的叠加干扰,并且不能观察肿瘤强化特点,难确诊(图10、11)。动脉期、静脉期的扫描可以进行肾动脉、肾静脉成像,便于术前了解动、静脉的情况(动脉有无变异,静脉有无瘤栓形成等)，为临床手术及肿瘤分期提供依据。本组1例右输尿管癌患者同时伴有右肾动脉狭窄。以上是IVU无法比拟的。因此，在今后的工作中，CTU可以替代IVU。

图1：双侧重复肾重复输尿管,VRT图像；图2：双侧输尿管囊肿,MIP图像；图3～5：同一患者右侧重复肾重复输尿管伴输尿管囊肿,轴位、薄层MIP、CPR图像；图6：左侧先天性巨输尿管症,VRT图像；图7：左侧输尿管息肉,MPR图像；图8：右侧输尿管癌,CPR图像；图9：为图8患者的大体病理标本；图10：左侧输尿管癌CTU,VRT图像表现为左侧输尿管中段的充盈缺损；图11：与图10同一患者,IVU图像

Fig 1 The bilateral duplication of kidney and ureter,the VRT image;Fig 2 The bilateral ureterocyst,the MIP image;Fig 3～5 The right duplication of kidney and ureter accompanied ureterocyst,the axial view,thin MIP and CPR image;Fig 6 The left congenital megaureter,the VRT image;Fig 7 The left polyp of ureter,the MPR image;Fig 8 The carcinoma of the right middle ureter,the CPR imgage;Fig 9 The macropathology specimen of the case 8；Fig 10 The CTU and VRT images of the left ureteral carcinoma display filling defect of the left middle ureter;Fig 11 The case of image 10,the IVU image

3.3 CTU扫描流程

作者采用4期扫描。平扫在对比剂皮试前进行(本院尚未取消对比剂皮试)。优点是：(1)膀胱尿液充盈,显示膀胱病变佳,尤其是较小的病灶,输尿管病变经常会伴发膀胱病变；(2)没有对比剂皮试液的干扰,可以明确诊断肾盂、输尿管、膀胱内高密度影。平扫结束后做对比剂皮试,后行皮质期、实质期扫描。皮质期、实质期扫描结束后患者离开检查床排尿(为不含对比剂的尿液),静推呋塞米10 mg,10 min后行排泄期扫描。第2次扫描结束后患者的膀胱内尿液不含对比剂,应完全排掉。如果不排尿,增强后的尿液含有对比剂,这样膀胱内的尿液就会因为尿液密度的不同而分层,图像效果差,尤其是VRT图像。静推小剂量呋塞米优点：(1)减少扫描次数。充分充盈双侧输尿管下段,做到一次扫描全程显影；(2)缩短检查时间,优化流程,特别是当肾功减退时,IVU输尿管不显影,而CTU在短时间内即可显影；(3)促进对比剂排泄,保护肾脏,减少肾毒性；(4)迅速充盈膀胱。本研究开始阶段采用肌注654-2,伴随着缺点：(1)双侧输尿管中下段充盈差,为了充盈就要增加扫描次数,延迟检查时间,增加曝光次数,患者辐射剂量增大。(2)CTU患者中老年男性居多,前列腺增生,654-2禁忌。国外学者Chow等在行CTU检查时为了获取优质图像加压对肾脏集合系统及上段输尿管扫描,解压后对中下段输尿管扫描以获得最佳效果,操作稍微繁琐。在加压时与解压后分别对泌尿系统扫描,虽能获得较全面的信息,但增加了辐射剂量[6]，并且增加患者痛苦。小剂量呋塞米完全可以解决这个问题。

3.4 各种图像后处理的应用比较

CTU作者常用的软件包括：VRT、MPR、MIP、薄层MIP、CPR、CTVE等。VRT是容积重建,得到的三维图像,通过3D工作站中的editor编辑或Inspase 工作站去骨,可以直接得到泌尿系空腔器官的三维立体图像,避免了骨骼及肠道的影响,图像直观。MPR、薄层MIP是二维图像,可以任意角度进行图像后处理,得到平面图像,可见观察病变与周围组织的关系。CPR可以使弯曲输尿管展示在一个平面上,显示输尿管全程,在输尿管梗阻明显扩张、肾功能减退或消失导致输尿管内未见对比剂充盈或对比剂被尿液稀释显影浅淡不能行VRT重组时,可用此方法进行输尿管重组。CTVE可以模拟内窥镜观察腔内情况。VRT、MPR、薄层MIP、CPR、CTVE等图像后处理技术各有各的优势,应该有机的结合,多种方法综合运用,其目的是充分显示病变,使图像得到最好的效果。作者认为,在日常工作中，应该多使用MIP,尤其是诊断小结石时,MIP可以很好地区别结石与对比剂之间的密度差别,优于VRT。

CTU具有显示病灶立体、直观、细致的特点, 不易遗漏小病灶,多种重组图像方法综合运用能直接显示IVU所不能直接显示的肿瘤、炎症、息肉及小结石等病灶,为临床及手术治疗提供最可靠的依据。

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