卢建斌 罗汉超 韦茂清 何思源

影响中西医结合治疗股骨颈骨折患者疗效的多因素分析

卢建斌 罗汉超 韦茂清 何思源

目的探讨影响股骨颈骨折患者中西医结合治疗疗效的因素。方法选取用空心钉内固定治疗的102例股骨颈骨折患者，术后以髋关节功能Harris评分来评估疗效，采用多因素分析方法，分析性别、年龄、骨折类型、复位质量以及手术时间对患者疗效的影响。结果除性别（t=-0.874，P=0.384）和手术时间（t=0.528，P=0.599）对疗效无影响之外，年龄、骨折类型和复位质量均对疗效有影响（P＜0.05），尤以复位质量对疗效影响最大（标准化系数=0.548）。结论复位质量是影响中西医结合治疗股骨颈骨折患者疗效的主要因素。

股骨颈骨折；内固定；多因素分析；复位质量

股骨颈骨折是骨科临床中的常见病、多发病，目前虽然治疗方法较多，但疗效仍不够满意，常并发骨折不愈合及股骨头缺血坏死[1]。为探讨影响股骨颈骨折疗效的因素，对来宾市卫校附院从2002年2月至2009年3月采用中西医结合方法治疗股骨颈骨折的患者进行了回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

102例患者均为2002年2月制2009年3月在来宾市卫校附院骨科住院的空心钉内固定治疗的股骨颈骨折患者，均为新鲜闭合性骨折，受伤原因主要为跌伤和车祸。其中男性65例，女性37例，年龄23～78岁，平均53岁。左侧59例，右侧43例。骨折按骨折线方向分型：外展型60例，内收型42例。所有入组病例均除外：合并有严重的心脑血管疾病、糖尿病、急慢性炎症性和免疫性疾病、恶性肿瘤者；严重的肝、肾功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 术前处理

全部病例均在入院后24h内行皮肤牵引或下肢骨牵引。无移位或有轻度移位骨折，行踝套皮牵引或胫骨结节骨牵引，完善术前检查和准备，3d后行手术治疗；有移位骨折，则行胫骨结节或股骨髁上骨牵引，牵引5～7d后，予床头摄片复查，骨折位置满意后，开始行手术治疗。骨折复位情况则以复位质量表示：根据Garden复位对线指数，Ⅰ级复位：正位160°，侧位180°；Ⅱ级复位：正位155°，侧位180°；Ⅲ级复位：正位＜150°或侧位＞180°；Ⅳ级复位：正位150°，侧位＞180°。

1.2.2 手术方法

麻醉后，患者取仰卧位，患侧垫枕抬高臀部，患肢保持外展内旋位。消毒铺巾后，在C臂X线机下定位，然后根据定位针的方向，于股骨粗隆下4～5cm处将一根导针钻入股骨颈，针尖位于股骨头软骨面下方0.5cm处。沿导针纵向切开皮肤1.5～2cm，直至骨皮质，行骨膜下剥离，在此导针近端1.5cm向前、后各1cm处，将另2根导针平行钻入股骨头颈部，C臂X线机透视检查导针位置，要求3根导针呈倒立的三角形位置。经C臂X线机透视证实螺钉未穿出股骨头颈，顺导针拧入合适长度的空心加压螺钉，钉尾部紧贴股骨外侧皮质，用力旋紧。拔除导针，缝合皮肤。

1.2.3 术后处理

术后应用抗生素预防感染，药物预防应激性溃疡、下肢血栓形成，并应用钙剂和促钙吸收剂。术肢穿“丁”字鞋固定于轻度外展、中立位2～3周，早期行床上股四头肌收缩活动锻炼。1～2个月后，开始扶拐下地练习不负重行走。定期行X线片检查，直至骨折愈合后开始负重行走锻炼。

1.2.4 中药辅助治疗

中药方均采用已故辽宁省老中医孙华山之药方。①股骨头康复片（组成：鹿角5g、制淫羊藿10g、制巴戟天5g、制龟板10g、制鳖甲10g、枸杞子10g、当归5g、川芎10g、红参5g、制乳香5g、制没药5g、血竭5g、赤芍5g、续断5g、制骨碎补5g等22味中药）。②壮骨片（组成：生地9g、鹿茸3g、何首乌9g、煅牡蛎9g、山茱萸9g、炒白术9g、地龙6g、当归9g、生晒参3g等14味中药）。

1.2.5 术后评估

根据髋关节功能Harris评分[2]来评估疗效，优：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：70分以下。术后并发症是指术后伤口感染、肺部感染、深静脉栓塞、股骨头坏死等。

1.2.6 统计学处理

用SPSS13.0统计软件，在检验水准α=0.05的基础上，以疗效为因变量Y，X1为性别（1=男，2=女），X2为年龄，X3为骨折类型（1=内收型，2=外展型），X4为复位质量（1=Ⅳ级，2=Ⅲ级，3=Ⅱ级，4=Ⅰ级，哑变量设置：以1为基线，当X4=2时，X41=1，X42= X43=0，余类推），X5为手术时间（受伤至手术时间）为自变量，进行多重线性回归分析。

2 结 果

2.1 随访结果

全部病例均获得随访，随访12～40个月，有1例出现术后伤口感染，2例骨折不愈合，其余全部骨性愈合，平均愈合时间3～4个月。手术优良率达92.3%。

2.2 影响疗效的多因素分析

如表1所示，除性别（t=-0.874，P=0.384）和手术时间（t=0.528，P=0.599）无统计学意义之外，年龄、复位质量和骨折类型均有统计学意义（P＜0.05），尤以复位质量对疗效影响最大（标准化系数=0.548）。其中在复位质量这一因素中，以Ⅰ级为基准，达到Ⅱ级复位质量的患者，其术后髋关节功能Harris评分只有Ⅰ级的0.548倍，Ⅲ级的为0.391倍，Ⅳ级的则为0.232倍，也就是复位质量越高，疗效越好。

表1 影响中西医结合治疗股骨颈骨折疗效的多因素分析

3 讨 论

中医药在股骨颈骨折各种类型的手术后使用效果要优于单纯的西医治疗。在采用相应手术治疗的同时，采用中医辅助治疗，能促使骨生长，稳固”焊接”骨折断端，从而加速骨折的愈合，达到缩短疗程的目的[3]。而在各种内固定术中，采用3枚空心钉呈等腰三角形平行打入，有较好的抗弯、抗剪、抗扭转力并有动力加压作用，是理想的内固定材料[4]。王田苗等[5]的研究也表明，用空心钉内固定治疗股骨颈骨折手术是安全可靠的，术后患者可以快速复原，而且三枚空心钉的倒三角布局力学效果优于正三角布局。

近20年来，随着内固定器材的改进及C臂X线术中透视设备的普及，骨折内固定质量有了显著提高，手术的方法及技术已趋向成熟[6]。但即使如此，仍有5%～10%的患者最终演变为骨折不愈合及股骨头坏死，并未获得根本性改观。本研究用髋关节功能Harris评分作为股骨颈骨折中西医治疗后疗效的判断，分析了各因素对它的影响，发现了股骨颈骨折患者年龄每增加1岁，髋关节功能Harris评分就下降0.204倍，也就是年龄越大，效果越差。Toh等[7]在对100名股骨颈骨折行内固定患者的随访中也发现，受伤时患者的年龄是造成不良预后的一个重要因素。国内陆维举等[8]报道，骨折患者年龄每加10岁，骨折出现并发症的相对危险度增加29%。原因可能在于随着年龄的增加，骨密度下降，骨折引起的移位及组织损伤更严重。同时，骨折类型是另外一个不可忽视的因素。Tidermark等[9]发现，股骨颈骨折无移位的患者在骨折愈合、并发症及术后生活质量上均明显的优于有移位组，而且移位骨折血运破坏也较为严重，股骨头缺血性坏死率较高。本次研究也证明，外展型患者的疗效比内收型的要好，与国内危杰等[10]验证的研究结果相似，他们发现骨折移位程度与股骨头缺血坏死及股骨头晚期塌陷有极大的相关关系。

在手术时间的选择上，有着一定的争议。有的学者主张尽快手术，但Upadhyay等[11]对15～50岁的有移位囊内股骨颈骨折患者进行比较时发现，手术在伤后48h组和＞48h组在骨折愈合及以后发生股骨头缺血坏死情况并无明显的差别。本次研究中也发现，手术时间对股骨颈骨折疗效不构成影响。

在手术治疗中复位质量是最重要的影响因素之一[12]。复位质量通常以Garden复位指数表示，即股骨头颈部的压力骨小梁在正位片上颈干角为160°，侧位片上为l80°，以160/180表示，说明复位良好。胥少汀等[1]认为：复位质量直接影响骨折的愈合，复位不良者不愈合率为55%，而复位较好者不愈合率为35%。在本次研究中也发现，复位质量是影响中西医结合治疗股骨颈骨折患者疗效的主要因素，达到Ⅰ级复位质量的患者，术后髋关节功能Harris评分最高，也就是疗效最好。这是因为股骨颈骨折后，由于骨折端的移位以及血液供应的破坏，容易造成日后骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。

综上所述，在影响股骨颈骨折患者中西医结合治疗疗效的因素中，无论是年龄还是骨折类型，其对疗效的影响均是建立在骨折得到良好的复位基础上，故良好的复位质量是股骨颈骨折治疗取得好的疗效的前提。

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The Multiplicity of Affecting Curative Effect for Combined Treatment of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in Treating Femoral Neck Fracture Patients

LU Jian-bin, LUO Han-chao, WEI Mao-qing, HE Si-yuan
(Department of Orthopedics and Traumatology, Affiliated Hospital of Laibin Health School, Laibin 546100, China)

ObjectiveTo explore the factors of affecting curative effect for conbined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine in treating femoral neck fracture patients.Methods102 femoral neck fracture patients treated with internal fi xationin of cannulate compression screws , were analysis the factors of affecting curative effect evaluated with hip-joint Harris score of postop include the sex, age, classifi cation of fracture, reset quality and operation time via multiplicity.ResultsThere was signifi cance affecting the curative effect for the age, classifi cation of fracture and reset quality（P＜0.05）,especially the maximum affection for reset quality affecting (standardized coeffi cients=0.548), but exclude the sex （t=-0.874,P=0.384）and operation time（t=0.528,P=0.599）.ConclusionIt was reset quality for the major factor affecting curative effect with combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine in treating femoral neck fracture patients

Femoral neck fracture; Internal fi xationin; Multiplicity; Reset quality

R683.42

B

1671-8194（2010）33-0021-03

广西来宾市卫校附院骨伤科（546100）