宋丹丹 周 锦 黄 明 夏东亚 张铁铮 刘晓江

右旋美托咪啶对腹部手术患者全麻辅助作用的研究

宋丹丹 周 锦△黄 明 夏东亚 张铁铮 刘晓江

右美托咪啶 麻醉，全身 血流动力学 血压 心率 芬太尼 二异丙酚

右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑及催眠作用，能抑制交感神经活性，还具有止涎、抗寒战及利尿等作用。本研究旨在通过观察DEX对全麻患者诱导期间血流动力学指标及麻醉药用量的影响，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1试验药品 右旋美托咪啶注射液（2 mL，0．2 mg），购自东鲁抗辰欣药业有限公司。

1.2研究方法 前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究。入选标准：年龄 18～65 岁，平均（49±10）岁，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，择期全麻下开腹手术患者48例，按照随机数字表法随机分为2组，DEX组（D组）24例和安慰剂组（C组）24例。所有患者术前肝肾功能均正常，既往无高血压病史，无异常麻醉手术史。排除标准：有全麻禁忌证；严重的心、肺、肝、肾和代谢性疾病；休克患者；有严重的脱水和电解质紊乱；神经-肌肉系统疾病；孕妇或产妇；滥用麻醉镇痛药物者；有心动过缓和缓慢性心律失常者；服用降压药物者；既往手术后肝肾功能异常改变者。试验方案经沈阳军区总医院医学伦理委员会批准，术前由患者本人签署知情同意书。2组一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。给药方案：将研究药物DEX或安慰剂1 μg/kg用生理盐水配制成4 mg/L的浓度，然后用微量输液泵10 min内静脉注射完毕。麻醉诱导：以丙泊酚（得普利麻）进行静脉全麻诱导，丙泊酚首剂注射20 mg，然后以20 mg/min持续泵注，直至患者意识消失（每间隔15 s呼唤名字并同时推肩以确认患者是否存在睁眼反应），当患者无反应时记录丙泊酚用量（为诱导用量），然后静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg和芬太尼2 μg/kg，2 min后行气管内插管、机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率8～10次/min，维持呼气末p（CO2）分压35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。吸入七氟烷维持麻醉，切皮前麻醉深度为1.3倍最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC），术中麻醉深度达1.3倍MAC后5 min，如收缩压（SBP）≥160 mm Hg持续1 min，增加吸入七氟烷浓度，如无效，静脉注射芬太尼每次1 μg/kg，必要时可重复2次，若仍无效可静脉注射乌拉地尔（亚宁定）10 mg/次。术中麻醉深度不可低于0.8 MAC。诱导中如发生低血压（SBP＜80 mm Hg），可静脉注射给予麻黄素6 mg/次；如发生心动过缓（HR＜50 次/min），可静脉注射阿托品 0.3 mg/次。

表1 术前一般情况比较

1.3检测项目 背景相似性分析指标：入院时记录患者性别、年龄、身高、体质量，检测血、尿常规、肝肾功能及电解质水平，检查心电图及胸片。全麻诱导期间血流动力学指标：2组分别于给药前（D0）、给药 5 min（D5）和给药 10 min（D10）3个时点检测SBP、舒张压（DBP）和心率（HR），同时记录从开始给予DEX至插管前最低血压、HR（L插管前）；插管后至手术切皮前的最高血压、HR（H插管后）；插管后至手术切皮前的最低血压、HR（L插管后）。给予DEX 5 min和10 min 2时间点发生在气管插管之前，给DEX 10 min后开始麻醉诱导，2 min后气管插管。L插管前是指在气管插管之前的时间里出现最低BP和HR；H插管后是指在气管插管之后手术开始之前的时间里出现最高BP和HR；L插管后是指在气管插管之后手术开始之前的时间里出现最低BP和HR。右旋美托咪啶对全麻药物的节俭作用：观察诱导时丙泊酚的用量（mg）；全麻时吸入麻醉药七氟烷的用量，用梯形法计算2组同时间（切皮后2 h内）七氟烷的用量，以MAC曲线下面积(MAC·min)表示；记录麻醉中2 h内芬太尼消耗量（mg）。

1.4统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，2组同一时点指标比较采用两样本资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1全麻诱导期间血流动力学变化 给药前2组受试者SBP、DBP及HR差异无统计学意义（均P＞0.05）。给药后（D5、D10）时点2组SBP、DBP差异无统计学意义（均P＞0.05），虽D组HR低于C组（P＜0.01），但仍在正常范围。

2组L插管前血压最低值均属正常，但D组SBP和DBP高于C组（P＜0.01），HR最低值低于C组（P<0.01），且D组倾向心动过缓。2组H插管后血压最高值均正常且差异无统计学意义（P＞0.05），但D组HR最高值低于C组（P<0.01）。2组L插管后血压和HR最低值相比较差异无统计学意义（P＞0.05），但D组倾向心动过缓，见表2。麻醉诱导期D组1例、C组4例发生低血压（SBP<80 mm Hg），通过静脉单次给予麻黄素6 mg恢复正常；D组7例，C组2例发生心动过缓（HR＜50次/min），静脉注射阿托品0.3 mg/次恢复正常。

表2DEX给药前后及全麻诱导期间血流动力学变化

表2DEX给药前后及全麻诱导期间血流动力学变化

**P ＜ 0．01

指标SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)组别D组C组t D组C组t D组C组t n 24 24 24 24 24 24 L插管前113.14±21.66 102.09±16.28 4.489**70.58±15.01 62.49±12.61 4.551**59.68±8.38 66.53±11.50 5.317**H插管后125.18±21.23 128.33±25.36 1.046 77.07±15.20 78.03±17.26 0.463 71.23±13.49 79.63±14.17 4.727**L插管后96.14±17.77 92.42±13.33 1.842 59.41±13.12 56.66±10.07 1.830 59.18±9.33 61.20±10.31 1.594指标SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)组别D组C组t D组C组t D组C组t n 24 24 24 24 24 24 D0 130.48±15.28 132.98±18.09 1.163 78.62±10.46 79.15±11.13 0.388 75.33±12.94 78.43±11.77 1.953 D5 126.33±19.50 128.43±17.48 0.887 77.03±13.03 76.59±10.66 0.288 63.77±10.34 76.41±12.98 8.411**D10 124.01±20.48 127.26±18.63 1.295 75.29±12.70 75.65±4.76 0.229 64.08±9.89 76.19±12.12 8.545**

2.2右旋美托咪啶对全麻药物的节俭作用 D组麻醉诱导期丙泊酚的用量、维持期七氟烷的用量及麻醉中2 h内芬太尼消耗量少于C组（P<0.05或P<0.01），见表3。

表3 全麻药物消耗量

表3 全麻药物消耗量

*P ＜ 0．05，**P ＜ 0．01

组别D组C组t n 24 24丙泊酚（mg）49.18±22.98 96.13±30.25 11.007**七氟烷（MAC·min）119.61±22.43 129.64±22.42 3.604**芬太尼（mg）0.09±0.04 0.12±0.07 2.084*

3 讨论

右旋美托咪啶分别于1997年和2004年在美国和日本上市，与可乐定相比，具有更强的镇静、镇痛及抗焦虑效应，其 α2受体的选择性为 α2∶α1为 1 620∶1，而可乐定为 α2∶α1为220∶1，分布半衰期约为5 min，消除半衰期为2 h，可乐定为6～10 h，效价比可乐定高 3 倍[1]。

DEX具有降低交感神经张力，抑制去甲肾上腺素释放等优点，可减少手术期间多种刺激（如气管插管、手术操作、气管拔管等）引起的高血压反应，为临床提供稳定的血液动力学状态[2]。Hanci等[3]研究全麻诱导期联合应用DEX 1 μg/kg、利多卡因1.5 mg/kg和丙泊酚3 mg/kg（DEX组）而不伍用肌松剂进行气管插管，与诱导期应用芬太尼2 μg/kg、利多卡因1.5 mg/kg和丙泊酚3 mg/kg（芬太尼组）比较，结果表明DEX组插管条件优于芬太尼组，麻醉诱导后心率低于芬太尼组，气管插管3 min和5 min后平均动脉压低于芬太尼组，心率及心率收缩压乘积低于芬太尼组。麻醉诱导后到气管插管前期间最易出现低血压，本研究结果显示此时D组血压高于C组，其可能原因为D组丙泊酚用量较C组少，对心血管的抑制作用较轻。气管插管刺激会引起血压升高，本研究中2组间插管后出现的最高血压差异无统计学意义，而此期间D组出现的最高心率低于C组，表明DEX可有效抑制气管插管所致的心率应激反应，静脉滴注1 μg/kg DEX麻醉诱导期血流动力学更为稳定。

DEX对血流动力学的作用受剂量和给药速度的影响[2]。快速给予负荷剂量1 μg/kg，可引起短暂的高血压，反射性地降低心率，这种反应在年轻、健康人群中更明显。缓慢给予负荷量1 μg/kg，给药时间超过10 min，可以减弱这种高血压反应。本研究中D组在给药5 min和10 min时血压未见明显波动，仅HR有所下降，可能原因为DEX降低交感神经张力，发挥类似外周神经节阻滞剂的作用，进一步增强抗交感的效果。DEX具有中枢性抗交感和增加迷走神经活性的作用，能引起心动过缓，可以通过使用阿托品得到纠正，但对于存在低血容量、窦缓或心脏传导阻滞的患者应避免使用。

临床麻醉过程中常通过增加吸入麻醉药的浓度或增加阿片类药物的剂量来维持患者心血管系统功能稳定。DEX可抑制由麻醉及手术引起的交感神经反射和应激反应，从而减少全身麻醉药的用量。Massad等[4]研究表明，妇科腹腔镜检查手术中应用DEX术后恶心呕吐的发生率降低，全麻患者芬太尼和七氟烷的用量减少。另一项对小儿患者的研究表明，麻醉诱导前静脉注射DEX 1 μg/kg，术中持续静脉滴注0.7 μg·kg-1·h-1，可减少术中芬太尼及术后吗啡的使用量，同时伴随血压心率下降[5]。DEX还可以降低硫喷妥钠、氯胺酮及丙泊酚等其他静脉麻醉药的用量[2]。Ramsay等[6]报道对气道管理困难的患者，可将右旋美托咪啶作为术中唯一的麻醉用药。

综上，10 min内静脉注射DEX 1 μg/kg可使丙泊酚静脉诱导期间血压和心率更为稳定，丙泊酚、芬太尼或七氟烷用量减少，具有良好的麻醉辅助作用。

[1] Kamibayashi T,Maze M.Clinical uses of α2-adrenergic agonists[J].Anesthesiology,2000,93(5):1345-1349.

[2] Yildiz M,Tavlan A,Tuncer S,et al.Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation:perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements[J].Drugs RD,2006,7(1):43-52.

[3] Hanci V,Erdo觧an G,Okyay RD,et al.Effects of fentanyl-lidocaine-propofol and dexmedetomidine-lidocaine-propofol on tracheal intubation without use of muscle relaxants[J].Kaohsiung J Med Sci,2010,26(5):244-250.

[4] Massad IM,Mohsen WA,Basha AS,et al.A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery[J].Saudi Med J,2009,30(12):1537-1541.

[5] Al-Zaben KR,Qudaisat IY,Al-Ghanem SM,et al.Intraoperative administration of dexmedetomidine reduces the analgesic requirements for children undergoing hypospadius surgery[J].Eur J Anaesthesiol，2010,27(3):247-252.

[6] Ramsay MA,Luterman DL.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthestic agent[J].Anesthesiology,2004,101(3):787-781.

110016 沈阳军区总医院麻醉科（宋丹丹，周锦，黄明，张铁铮刘晓江），药剂科（夏东亚）

△通讯作者 E-mail：zhoujing6@126.com

（2010-03-08收稿 2010-05-25修回）

（本文编辑 李鹏）